Оживление без сенсаций

Врач-реаниматолог должен как можно больше думать и как можно меньше делать руками.

Нередко считают признаком хорошего тона, если врач помогает перестилать больному простыни, двигать кровати, чинить аппараты и пр. Однако это благородство, по существу, идет во вред больным: каждый должен делать свое дело. Дело врача — думать, дело сестры — выполнять его назначения.

Реаниматологу нужно высчитывать, оценивать, наблюдать, строить прогнозы и думать, думать, думать, чтобы его рекомендации были конкретными и наилучшими в данной ситуации, чтобы он мог найти такой способ лечения, который бы не только помогал больному, но и требовал для этого наименьшей затраты сил персонала.

Все упирается, конечно, в количество сестер и их профессиональный уровень. На первый взгляд, один круглосуточный сестринский пост на трех больных — это неплохо. Но это только на первый взгляд. Уже на второй взгляд становится ясно: одна сестра без посторонней помощи в подобной ситуации с выполнением назначений и обслуживанием больных справиться не может. И снова врач приступает к сестринской работе, бросая расчеты и балансы.

Представляется нелишним привести здесь мировые стандарты по количеству сестер: на 10 больных 12 круглосуточных постов. Один пост — старшая сестра бригады, второй — сестра-диспетчер, которая сидит у телефона, отвечает на вопросы родственников, вызывает консультантов и т. п. Остальные 10 постов около 10 больных; общее соотношение 1,2:1. По нашим нормам на 9 коек полагается 3 поста, соотношение 1:3. При таком количестве трудно думать о качестве — работа необычайно трудоемка. Это станет ясно и неподготовленному человеку, если хотя бы очень кратко перечислить движения и действия, которые в той или иной последовательности сестра выполняет практически целые сутки.

Возьмем, например, сестру Веру, находящуюся сейчас около Николая Петровича. Итак, измерила давление— посчитала пульс — записала данные в карту наблюдения — проверила респиратор (увеличилась ли утечка?) —подлила воды в увлажнитель — протерла рот и губы больного — проверила, глотает ли он («Нет, не проглотил...»),— отсосала содержимое из трахеи — зарядила новую порцию жидкости для внутривенного вливания — промыла желудок через зонд — подошло время инъекции — внутримышечно сделала гидрокортизон— отметила все данные на карте — измерила ректальную и подмышечную температуру — получила новые анализы— измерила количество мочи, которая выделилась за прошедший час,— отметила на карте — послала мочу на анализ — ответила по телефону на вопрос о состоянии больного — измерила венозное давление— записала на карте — сменила фартучек под трахеостомой...

И вот так целые сутки, почти не прерываясь. Обедают сестры по очереди, а поспасть им практически не удается. Таких дежурств сестре полагается 7—8 в месяц, а на полторы ставки— 10—11.

Журнал «Здоровье мира» 1985, № 4 утверждает: медсестры чаще страдают расстройствами психики, нежели представительницы других профессий. Не исключено, что здесь не последнюю роль играет несоответствие между невысокой зарплатой и служебным статусом, с одной стороны, и огромной ответственностью, которая возлагается на них,— с другой.

Работа реанимационной сестры трудна своей напряженностью — каждая мелочь может стать причиной смертельного осложнения. Сестра хорошо понимает это. Зато она не всегда понимает, зачем она выполняет то или иное действие, значащееся в листке назначений: в отличие от врача, которому видна общая логика лечебных действий, для сестры весь комплекс распадается на части. В хороших отделениях с сестрами проводят занятия, на которых объясняют принципы лечения, тренируют навыки, разбирают ошибки. Сестра реанимационного отделения должна обладать высокой надежностью, которая складывается из знаний, честности и способности спросить, если не знаешь. В понятие «надежность» входит еще умение не задавать ненужных вопросов, если нет времени на них отвечать: в реанимации есть мгновения, когда сестра должна быть сверхбыстрым роботом-исполнителем.

Сестрой такого отделения нельзя стать, если у тебя нет достаточной ловкости, нет умения быстро «думать руками», если, как говорят хирурги, у тебя обе руки — левые.

Сестра-реаниматор должна быть оптимистом по характеру, легкой на подъем, способной подавлять в себе раздражение. Работа в отделении для умирающих изматывает душу, и привыкнуть к этому очень трудно. За рубежом некоторые врачи считают, что в отделениях реанимации каждые три года надо полностью менять сестер в связи с их моральным износом. Однако такая замена чаще всего происходит сама собой. Бич всех реанимационных отделений: примерно раз в 3—4 года уходят почти все, хотя к этому моменту сестры как раз и приобретают наконец высокую квалификацию. Уходят еще и потому, что льготы, хотя и они выросли за последние годы, не окупают мо-^1льной и физической тяжести труда. ' Уходят почти все... Кто же остается? Остаются единицы, фанатики, влюбленные в этот тяжкий труд и в этих тяжелых больных, но эти фанатичные поклонницы реанимации хотят, как правило, стать врачами, чтобы все понимать. Они поступают в вечерние медицинские институты и... наполовину пропадают для отделения: на дежурствах становятся рассеянными, еще более уставшими, раздраженными.

К сожалению, из блестящих сестер далеко не всегда получаются хорошие врачи. С другой стороны, для врача-реаниматолога сестринская работа в прошлом— прекрасная рекомендация. Более того, только человек, проработавший в реанимации няней, санитаром или сестрой, может решить для себя: способен ли он стать на всю жизнь врачом для умирающих.

Очень сложны внутренние отношения сестер и врачей в отделении реанимации. Тяжесть работы сестер и неадекватные материальные стимулы заставляют врачей компенсировать это дружеским отношением, которое— увы! — переходит в панибратство. Тогда работать становится невозможно.

И все же... Все же, что заставляет сестру в пять утра 75-й раз за эти сутки тщательно измерять артериальное давление безнадежному больному? Что движет ею, когда она в 15-й раз перестилает ему постель и в 10-й раз обрабатывает пролежни? Я знаю точный ответ: милосердие. Ведь она сестра милосердия. Можно сказать, наверное, и «врач милосердия».

И еще внутренняя уверенность в том, что ты в деле: одни сеют хлеб, другие строят дом, ты спасаешь людей.

А порой возникает прекрасное ощущение братства. Приезжаешь на вызов с реанимационной бригадой — ночь, тебя встречают в операционной измученные незнакомые люди в марлевых масках. Проходит два-три часа -— и уже все заодно, все близки, всех узнаешь по глазам, все братья... Приходит утро, больному лучше, все снимают маски — бог ты мой, абсолютно незнакомые лица... Эти минуты братства, быть может, лучшее, что есть в реанимации.

Перед началом нового дня

6.30 утра. Дежурный реаниматолог делает последние записи в истории болезни. И хотя он не спит уже сутки, эти предутренние часы — не самые трудные. Тяжелее всего переносится бессонница от 2 ночи до 4 утра: кажется, что иссякают силы, резко падает внимание, отчаянно хочется спать. Дают себя знать биологические часы: согласно суточному ритму человеческого организма от 2 ночи до 5 утра — интервал наибольшего ослабления функций: хуже всего работает механизм памяти, падает мышечная сила, уменьшается наполнение пульса, снижается температура тела. Самые тяжелые больные нередко умирают под утро...

Дежурный делает свои записи и лишь изредка отключается на 1—2 минуты — спит с открытыми глазами: его выдают неожиданные каракули посередине строчки.

Усталые сестры перестилают больным простыни, закладывают в стерилизаторы инструменты, отправляют в больничную справочную сведения о больных, составляют «порционник», т. е. заявку на питание тех редких пациентов отделения реанимации, кто может есть сам.

А в это время звенят будильники в квартирах дневных сотрудников центра реанимации.

Торопятся на работу врачи-реаниматологи, которые обслуживают больных днем: у каждого из них под наблюдением 5—7 человек. Это они, дневные врачи, обобщив все данные, посоветовавшись со старшими коллегами, пишут на специальных картах назначения для своих больных на все сутки. Дежурный врач исправляет эти назначения только в случае крайней необходимости. Пройдет месяц-другой, и Борис Михайлович станет дневным, а кто-то займет его место дежуранта. Это называется скользящим графиком.

Откуда вообще берутся реаниматологи? Чаще всего это анестезиологи, которые перешли из операционного зала в палаты реанимации. Впрочем, хорошие реаниматологи получаются также из врачей «Скорой помощи», из терапевтов, из акушеров, но почти никогда — из хирургов. Хирурги навечно отравлены страстью к оперативным манипуляциям, и, даже став реаниматологами, как правило, снова возвращаются потом в лоно своей любимой хирургии.