Оживление без сенсаций

— Все готовы?... Шприцы зарядили? Хлористый под рукой?.. В лифт мы, конечно, не влезем...

И вот так по узким лестницам современного девятиэтажного дома, с трудом разворачиваясь на площадках, для чего больного приходится поднимать над перилами на вытянутых руках. Пятый... Четвертый... Третий этаж.

— Стоп! Пульса нет.

— Зрачок?!

— Расширяется!..

— Массаж! Опускайте носилки! Адреналин в сердце! Где длинная игла?! Ладно, не надо: сердце пошло...

Померь давление... Осторожнее с носилками, а то мы сейчас все загремим... Дверь придержите... Так... В машину!.. Коля, выключи мотор — послушаю легкие... Чуть-чуть влажных хрипов в задних отделах... Давление?.. Реакция на свет есть?.. Поехали!

И машина с включенной сиреной несется по улицам Москвы. В вену медленно капает полиглюкин, искусственный вдох чередуется с выдохом. Рука фельдшера на пульсе. А в кабине чертыхается водитель Коля: сирена мало помогает машине «скорой помощи», даже если у нее на борту надпись «Специальная;»,— тесно становится на улицах, да и культуры не хватает автомобилистам. Трудно водить реанимационную машину: надо ехать быстро, но плавно, без резких торможений и поворотов.

Машина подъезжает к зданию больницы. Носилки переставляют на специальную каталку, ни на минуту не прекращая искусственного дыхания. Каталка въезжает в реанимационный зал. Больного ждут. Все готово.

— Ну что?

— Тяжелый...

6.25 утра. С момента первой остановки сердца прошел час.

Что такое болезнь оживленного организма!

К тому времени, когда мы с вами прочитали историю болезни Николая Петровича С, после его поступления в реанимационный центр прошло 3 часа, а после клинической смерти — около 4.

Что делают с больным здесь, в этом реанимационном зале? Зачем вся эта аппаратура? Для чего больного охлаждают? Что контролируют многочисленные приборы, которые окутывают его своими проводами?

Бригада «скорой помощи» провела больному острую реанимацию («оживление»). Теперь здесь, в центре, его лечат от болезни оживленного организма.

Это понятие возникло совсем недавно — его предложил академик АМН СССР Владимир Александрович Неговский. Раньше считалось, что сразу же за возобновлением самостоятельной работы сердца и дыхания следует восстановительный период. Ученые предполагали, что после оживления начинается процесс восстановления утраченных во время клинической смерти функций, что это процесс перехода от болезни к здоровью, процесс нормализации работы центральной нервной системы. А если после оживления и возникает какая-то патология мозга, то она является (обратите на этот пункт рассуждений особое внимание!) результатом кислородного голодания во время остановки сердца. Другими словами, клетки мозга, как думали раньше, погибают только во время клинической смерти, при этом чем длительнее гипоксия (кислородное голодание), тем большее количество клеток погибает. Оставшиеся нетронутыми нейроны постепенно восстанавливают свои функции.

Однако со временем начали накапливаться факты, поколебавшие стройность этой гипотезы. В самом деле, если сравнить одинаковых во всех отношениях больных, которые отличались бы только длительностью остановки кровообращения (скажем, у одной группы клиническая смерть была 2 минуты, а у другой — 4), то в первой группе восстановление должно было бы всегда протекать лучше, чем у второй. Практический опыт показывает, что это не так.

Например, бывает, что больной, перенесший короткое умирание и короткую клиническую смерть, не приходит в сознание или, придя в сознание, на вторые-третьи сутки снова почему-то впадает в бессознательное состояние. Наоборот, случается, что больной, перенесший почти пятиминутную клиническую смерть, восстанавливается практически без нарушений в центральной нервной системе.

Как только стали оживлять не единичных больных, а десятки и даже сотни человек, выявилось, что полноценность восстановления организма, а главное—нервной системы,, зависит не только от длительности умирания и продолжительности клинической смерти, но и оттого, как мы ведем так называемый восстановительный период. Если вспомнить, что при недостатке кислорода накапливается лактат, который вызывает отек стенок капилляров и склеивание форменных элементов крови в сладжи, то легче будет понять, почему после возобновления полноценного кровообращения в крупных сосудах циркуляция в капиллярах еще долго остается нарушенной.

А это значит, что часть клеток мозга, кровоснабжение которых осуществляется через капилляры, закупоренные сладжами, будет находиться в гипоксии, несмотря на то что в организме уже существует кровообращение. Таким образом, эти клетки могут погибнуть даже после того, как клиническая смерть закончилась. Следовательно, после оживления у больного продолжается и даже углубляется ряд патологических процессов, главный из которых — нарастание кризиса микроциркуляции. Вся совокупность этих процессов, требующих лечения, и названа болезнью оживленного организма.

Вот почему, оживляя больного, реаниматолог должен заботиться не только о возобновлении работы сердца и кровотока в крупных сосудах, но и о ликвидации кризиса микроциркуляции — чтобы кровь с кислородом могла омывать все клетки организма, прежде всего мозга, чтобы болезнь оживленного организма протекала наиболее благоприятно.

Теперь попробуем связать всю картину воедино.

1. Чем длительнее умирание, тем более нарушена микроциркуляция к началу клинической смерти, тем глубже гипоксия всех тканей, а главное — мозга, тем меньший период полной остановки кровообращения может пережить мозг, тем хуже он станет восстанавливаться, тем тяжелее будет протекать болезнь оживленного организма.

2. Чем длительнее полная остановка кровообращения (клиническая смерть), тем глубже кислородное голодание клеток организма, прежде всего мозга, тем больше нарушится кровоток в капиллярах (из-за накопления лактата), тем хуже станет восстанавливаться мозг, тем тяжелее будет протекать болезнь оживленного организма.

Следовательно, укорочение периода умирания и сокращение сроков клинической смерти, несомненно, обусловливают более благоприятное течение болезни оживленного организма.

Но что делать врачу, если он видит больного лишь после выведения из клинической смерти с уже развившейся болезнью оживленного организма? Уже не в его силах повлиять на течение периода умирания и длительность полной остановки кровообращения, и ему остается одно: лечить болезнь оживленного организма.

Каковы симптомы этой болезни? Как ее лечат?

Вернемся в реанимационный зал.

Снова возьмем в руки историю болезни Николая Петровича С. У него был довольно длительный период нарушения кровообращения до остановки сердца, сама клиническая смерть тянулась около 2 минут (а может быть, больше?). Потом он перенес отек легких, нарушение темпа сокращений и вторую, хотя и короткую (20—30 секунд), остановку сердца. Функции мозга восстанавливались медленнее, чем хотелось бы: зрачки сузились не сразу, самостоятельное дыхание появилось лишь на 17-й минуте (лучше, если бы в первые 10 минут), все еще нет реакции на боль, мышцы остаются вялыми, хотя прошло уже 4 часа. До сих пор нет признаков сознания — это настораживает.

Посмотрим энцефалограмму... Длинная широкая лента, на которой восемь перьев пишут чернилами кривые биотоков из разных участков мозга... Картина на энцефалограмме, снятой уже здесь, в центре, в момент поступления, т. е. через час после остановки сердца, не дает пока оснований для категорических суждений, но заставляет подозревать глубокие повреждения мозга. Вот если бы энцефалограмму записали сразу же после массажа, в первые 5—10 минут, тогда можно было бы достаточно точно строить прогноз восстановления центральной нервной системы. Реаниматологи всех стран мира мечтают о серии энцефалограмм, грамотно снятых в самом начале оживления,— они так много могли бы рассказать! Но — увы! — чтобы зарегистрировать биотоки в эти считанные минуты, надо иметь под рукой хорошо прогретый энцефалограф, выкроить время, чтобы его подключить, да к тому же записать четкие кривые без наводки и помех, которые неминуемо возникают в условиях острой реанимации (толчки, движения проводов и т. п.).