Оживление без сенсаций
Шрифт:
Многие думают, что самые трудные для больного с перитонитом дни после операции — это первый и второй. На самом деле это третьи — пятые сутки: интоксикация нарастает, и на этом фоне вопрос, оперировать ли повторно, стоит особенно остро. И вот на эти третьи — пятые сутки начинаются дебаты.
— Саша!
— Ну что, Боря?
— По-моему, надо лезть... Тахикардия, температура шпарит, перистальтики нет, застой в желудке — вчера три литра, а сегодня по зонду вышло уже три с половиной...
— Нет, Боря... Просто это случай тяжелый — поздно поступил, масса гноя... Злой такой перитонит.
— Злой-то он злой, а вчера ночью был озноб: девочки видели.
— Ну это, небось, реакция на вливание. Я смотрел по карте: в это время капала глюкоза пятипроцентная. Эта серия растворов плохая—от нее у всех озноб.
— Саша, все-таки
— Михалыч, да ничего там нету.
— Нет, Саня, что-то есть...
Споры тянутся до тех пор, пока осложнение не выявится и операция не станет неизбежной, либо пока больному не полегчает и все подозрения реаниматолога окажутся гипердиагностикой... Вот если бы заглянуть в брюшную полость — спор мог бы быть решен гораздо раньше к пользе для больного. Теперь у хирургов есть аппарат — лапароскоп. Это тонкий зонд с волоконной оптикой и осветительной системой Его вводят в полость живота через прокол передней брюшной стенки, надувают живот воздухом и осматривают органы. Так, например, можно определить, есть ли у больного аппендицит или боли связаны с воспалением желчного пузыря. Но при перитоните лапароскопию проводить очень трудно — кишечник вздут, много жидкости, спаек. Как же быть? Представьте, и здесь предложен выход: на первой операции в переднюю брюшную стенку вшивать... молнию. Да-да, не пугайтесь: обычную пластмассовую молнию за 3 рубля 85 копеек. Только простерилизованную. И никаких проблем — хоть 3 раза в день открывай живот. Смотри, проверяй, делай дополнительное отмывание. Эту кажущуюся на первый взгляд безумной идею уже используют во многих клиниках за рубежом. Некоторые наши хирурги тоже ставят молнии или специальные полимерные замки. Реаниматологам это очень нравится.
— Алло! Реанимация... Борис Михайлович, вас операционная.
— Слушаю... Что? Еще один перитонит? Прободная язва? Откуда вы их достаете?.. Слушай, подержи подольше в операционной, я пока тут разберусь а вам позвоню. Марина! Еще один перитонит.,.
И все начинается сначала.
«Доктор! Вас просят...»
— Борис Михайлович! Вас просят выйти родственники больного...
Сестра произнесла фразу, которая всегда доставляет реаниматологу много душевных мук. Он хорошо понимает, что сейчас ему придется встретиться с людьми, на которых нежданно-негаданно обрушилось несчастье: пошел близкий им человек покупать билеты, чтобы ехать на курорт, попал под машину, им позвонили из милиции. Или сидел гость за столом, смеялся, вдруг схватился рукой за сердце и упал. И нет уже застолья, а сидят друзья перед холодными белыми дверьми центра реанимации. И мысль еще и еще раз возвращается к нелепости того, что произошло.: только что он был жив, здоров, весел, а теперь... Говорят, что нет на войне страшнее зрелища, чем убитый солдат, на губах которого еще дымится окурок...
И вот они сидят и ждут дежурного врача, который, как им кажется, знает все и может все. А реаниматолог медленно идет по коридору, невольно оттягивая время, и думает: «Какие они? И что я им скажу?»
Вот он открывает дверь... Навстречу несколько человек...
Двое парней — наверное, дети. Моложавая женщина, подтянутая, собранная, лицо сосредоточенное, никакой суеты — жена. Все трое держатся достойно. «Хорошо,— успокаивается врач.— С ними можно говорить честно».
Таким родственникам надо рассказывать все, потому что их больше всего мучает неведение. Обычно вслед за подробным объяснением реаниматолога у них возникают только два вопроса: «Чем мы можем быть полезными? Через сколько вам можно звонить, чтобы не надоедать?» Эти люди горюют и страшно напряжены, но не позволяют себе обременять других внешним проявлением своих эмоций.
Как тяжело врачу, когда, открыв дверь, он видит растрепанных полуодетых людей, стонущих, плачущих, потерявших контроль над собой. Они обычно замолкают при появлении дежурного, но объяснения понимают плохо, много раз переспрашивают, потому что слушают, но не слышат. Реаниматолог знает, что они будут часто вызывать его и задавать, задавать, задавать, бесконечно задавать один и тот же вопрос: «Доктор, есть ли надежда?!» Врач обычно выбирает из всех наиболее спокойного и, осторожно отведя его в сторону, просит оставить в приемной
только самых близких, а главное тех, кто лучше всего владеет собой. Он просит договориться со всеми родственниками, чтобы они звонили не порознь, а все вместе — 3—4 раза в сутки. Этому же человеку он четко излагает истинное положение вещей, чтобы тот постепенно постарался рассказать суть дела тем, кто сможет его выслушать.А вот другой вариант: реаниматолог идет беседовать с женой больного, которого только что среди ночи увезли из дому.
У дверей центра его встречает прекрасно одетая и причесанная женщина, не забывшая положить на лицо Всю косметику. Понимаю — это вполне может быть Способом собраться, подтянуть себя, справиться с отчаянием. В этом случае — пусть себе... Если же эмоции чрезмерны и мелодраматичны, то косметика бесит. В таких ситуациях разговор нередко кончается сообщением о том, какие высокие посты занимают родственники больного и кого можно из профессоров пригласить на консультацию. Ни один дежурный не будет возражать против консультации — это не принято: родственники вправе приглашать любого консультанта. Более того, по-человечески такое желание близких понятно. И все-таки оно обижает врача. Может быть, потому, что при необходимости в консультации реаниматолог сам звонит старшим коллегам: заведующие центрами всегда ставят на ночь телефон около кровати и привыкли в темноте на ощупь находить свою одежду.
Считается нормальным, если вдруг посередине празднования дня рождения в доме реаниматолога раздается звонок из отделения. Выключают магнитофон и выгоняют шумную ватагу гостей на кухню — звонит дежурный, хочет посоветоваться. Уходя в гости или в кино, старший врач отделения всегда оставляет дома свои координаты: «Если позвонят». И вот посередине фильма «Джентльмены удачи» в темноте раздается тревожный голос администратора: «Доктор Петров! За вами машина!».
Поверьте, реанимация приучает врача быть честным перед самим собой. Надежным считается не тот реаниматолог, который «знает все», а тот, который в трудную минуту может спросить у других о том, чего сам не знает.
Итак, реаниматолог выходит к родственникам...
Труднее всего, когда навстречу тебе, дежурному врачу, со стула медленно поднимается седой человек со спокойным лицом старого рабочего. Он внимательно слушает тебя, он доверяет тебе, как может доверять только мастер мастеру. Он только тихо говорит напоследок: «Сынок! Постарайся... Он у меня единственный остался...» А ты стоишь и не знаешь, что сказать, так как шансов практически нет.
— Доктор! Вас просят выйти родственники...
Холод или барбитураты!
Вернемся в реанимационный зал.
Для чего же больному С. применили гипотермию?
Как известно, повышение температуры среды, в которой находится ткань, усиливает в ней обмен веществ, при этом потребность клеток в кислороде нарастает. Наоборот, понижение температуры замедляет обмен и уменьшает кислородные затраты. Если же применить охлаждение в условиях гипоксии, то в клетках замедлится бескислородный этап получения энергии (ведь охлажденной клетке для жизни и работы нужно меньше энергии), и лактат будет накапливаться в меньшем количестве.
В Институте реаниматологии АМН СССР охлаждали собак до температуры плюс 10—12 °С, а потом вызывали у них остановку сердца. Эти собаки полностью выздоравливали после 2 часов (!) клинической смерти.
В силу целого ряда обстоятельств охлаждать человека до температуры, меньшей плюс 30—32 °С, рискованно. Но даже и эта умеренная гипотермия вызывает в организме немало изменений, облегчающих лечение тяжелых заболеваний.
Уменьшение потребности ткани в кислороде означает, что ткань эта будет теперь нуждаться в меньшем количестве крови. Следовательно, крови, с трудом проходящей через суженные или забитые сладжами сосуды, может теперь хватить для обеспечения нормальной жизни охлажденной ткани. При снижении температуры всего тела должна уменьшиться нагрузка на сердце, так как в новых условиях каждую минуту ему надо будет перекачивать меньшее количество крови. Таким образом, применив гипотермию при сердечной недостаточности, мы дадим уставшему сердцу отдохнуть. Уменьшение потребности в кислороде позволяет не так напряженно работать и дыхательным мышцам. По данным ряда исследователей, гипотермия вызывает уменьшение объема мозга и уж, во всяком случае, предотвращает развитие и усиление его отека.