Оживление без сенсаций

И еще много полезного могут дать тяжелому больному спасительные объятия холода!

Однако проводить гипотермию очень трудно. Миллионы лет эволюции создали у теплокровных великолепную систему регуляции температуры. Температура — это одна из тех величин, которую организм стремится удержать постоянной во избежание нарушения равновесия в работе биохимических систем. Стоит только чуть-чуть замерзнуть на холодном ветру, как мы тут же начинаем непроизвольно дрожать: автоматическая система терморегуляции включает в работу большие массы мышц, чтобы выработать побольше тепла и поднять температуру до постоянной величины плюс 36,6—37,0 °С. Стоит немножко перегреться — кожа немедленно краснеет и покрывается потом. Это означает, что кровь, протекая по расширенным сосудам кожи и соприкасаясь с воздухом, отдает избыточное тепло; пот, испаряясь, также «работает» на возвращение температуры к норме.

Таким образом, снизить температуру тела можно, лишь отключив систему терморегуляции. Раньше для этой цели применяли глубокий наркоз. В 50-х годах нашего века замечательный французский ученый Анри Лабори, занимавшийся проблемами гипотермии, предложил применять для блокады терморегуляции группу препаратов-нейроплегиков (аминазин, пипольфен и другие). Они подавляют активность центров мозга, отвечающих за постоянство температуры тела.

Однако, как часто бывает в медицине (и это пока одна из самых серьезных ее проблем), действие этих препаратов неоднозначно. Кроме того эффекта, ради которого лекарство вводят в организм, оно оказывает еще и побочные влияния. Так, аминазин, способствуя гипотермии, одновременно снижает артериальное давление и учащает пульс. Врачу нужно проявить большое искусство, чтобы подобрать нужную дозу этих мощных препаратов.

Не так давно появился еще один препарат этого ряда — оксибутират натрия, немедленно получивший признание реаниматологов. Он хорош тем, что эффективно тормозит нейроны, уменьшает потребность их в кислороде, помогает отключать терморегуляцию и при этом очень похож на вещество ГАМК, содержащееся в мозговой ткани человека и принимающее участие в регуляции нервной деятельности, т. е. он для мозга как бы «свой», и поэтому токсичность его мала.

Но отключение центров терморегуляции — только одна из проблем гипотермии. Следующая — как и чем охлаждать?

При операциях на сердце, где также часто используется гипотермия, больному сперва дают наркоз, затем охлаждают его кровь с помощью аппарата искусственного кровообращения. Такой способ для реанимации не пригоден. Мало что дают и обычные резиновые грелки со льдом, которыми обкладывают голову и туловище,— снижение температуры идет очень медленно.

Наиболее удобными из гипотермов, предложенных конструкторами, оказались те, которые снижают температуру всего тела путем охлаждения только головы,— так называемые аппараты кранио-церебральной гипотермии. Именно так и проводят гипотермию больному С.— к нему подключен уже упомянутый нами большой стационарный аппарат «Флюидокраниотерм», из сотен отверстий его шлема голову пациента обдувают потоки ледяного воздуха.

Однако в последние годы у гипотермии появился конкурент — метод введения больших доз снотворных препаратов — барбитуратов. Многие реаниматологи сегодня отдают предпочтение именно им. Один из таких препаратов — тиопентал. Изначально это вещество для общей анестезии — полграмма препарата позволяют больному заснуть минут на 15—20. Но если тиопентал развести и долго капать в вену, получается длительный барбитуровый наркоз, обмен веществ в мозгу замедляется, снижается потребность в кислороде. Многие реаниматологи применяют барбитураты сразу же после того, как запустят сердце,— гораздо проще, чем гипотермия, и достаточно эффективно.

Закономерен вопрос, почему же врач инфарктной машины там на дому не стал вводить нашему больному барбитураты? Дело в том, что у него был обширный инфаркт, нестабильное давление, периодически аритмия. В этом случае я бы тоже не решился вводить тиопентал — боялся бы подавить сократимость сердечной мышцы. Лучше вести гипотермию под оксибутиратом. Именно такую тактику и избрал дежурный врач.

ОДН — острая дыхательная недостаточность

Человек легко бежал по улице... Его шаг был упруг и спортивен. И вот этим своим молодым упругим и спортивным шагом он пересекал проезжую часть улицы в неположенном месте. Казалось, еще чуть-чуть, и он благополучно минует смертельно опасные 30 метров... Вот только осталось проскочить перед носом ревущего самосвала... Проскочил!.. И тут же — тупой удар. Крик прохожих. Скрип тормозов. За самосвалом мчался «Москвич»...

У водителя «Москвича» много недель будут трястись руки, много месяцев он будет просыпаться в холодном поту, много лет он не сможет спокойно водить машину.

Спецбригада «скорой помощи» через 27 минут доставила студента технологического института Володю Б., 22 лет, в отделение реанимации с диагнозом «тяжелая закрытая травма черепа, коматозное состояние».

Диалог в реанимационном зале:

Врач «скорой помощи»:

— Авто. Закрытый череп. Зрачки одинаковые. Давление 180 на 120. Тахи до 140, аритмия. Похоже, групповые экстрасистолы. Потом бради до 50. Дыхание было около 30, ритмичное, поверхностное. Пока ехали, стал язык западать — поставили воздуховод... Давали кислород... Вот только что появились вставочные вдохи.

Реаниматолог:

— Преднизолон вводили? Кровь из уха с самого начала? Зрачки при вас расширились? Роговичные были? Вера! Ларингоскоп! Зовите нейрохирурга! Набор для подключичной! Рентген: снимок черепа!

Вот так это начинается. Теперь реаниматолог будет пытаться схватить и удержать ускользающую Володину жизнь, которая шла так хорошо, а может оборваться так нелепо. Она может оборваться потому, что радиатор «Москвича» нарушил великолепную гармонию Володиного тела, в котором здоровые легкие глубоко вдыхали воздух, мощное сердце толкало густую и горячую кровь, а мозг, орошаемый кислородным потоком, мыслил, строил гипотезы, решал задачи и ошибался... Иногда непростительно ошибался! И чтобы Володя мог когда-нибудь осознать всю несуразность происшедшего, врачам нужно теперь предпринять миллион усилий, которые — увы!—могут оказаться напрасными. Им нужно заново отладить кислородный режим в организме, немедленно доставить эликсир жизни прежде всего в ткани головного мозга. Если доставка запоздает — часть клеток коры безвозвратно погибнет, личность изменится, обеднеют интеллект и эмоции, испортится характер. Тогда из дверей больницы выйдет с лицом и паспортом Володи Б. другой человек, которого с трудом будут узнавать близкие и друзья.

Мне могут сказать: до личности ли тут, когда больной одной ногой стоит на пороге смерти, когда нужно просто спасать его? Реаниматолог не раздумывая и спасает; однако при такой тяжелой травме трудно спасти человека, а спасти Человека — во сто крат труднее! Ведь часть клеток его мозга наверняка погибла от ушиба, и если коса кислородного голода добьет остальные или хотя бы их значительную часть, то реанимация истинного успеха не принесет.

«Дышит поверхностно, 40 в минуту,— думает реаниматолог.— Вот появились паузы... Вдохи неровные. Вставочный вдох... Над правым легким дыхание почти не прослушивается—ателектаз, что ли? В трахее клокочет... нарастает ОДН».

ОДН — острая дыхательная недостаточность.

Оставим реаниматолога на какое-то время в одиночестве и вспомним хотя бы в самом общем виде, какую роль играет внешнее дыхание в процессе доставки кислорода клеткам.

Задумаемся над тем, что тело наше всей кожей соприкасается с атмосферой. Под внешним слоем кожи (эпидермисом) довольно близко лежат сосуды. Почему бы кислороду не проникать через кожу в кровь, а уж потом она бы понесла его по всему телу?

Оказывается, так и происходит: особенно активно кислород проникает через кожу туловища. Более того, физиологи подсчитали, что некоторые участки кожи по интенсивности газообмена превосходят легкие: например, через одинаковую по площади поверхность кожа может забирать на 25— 30% больше кислорода и отдавать на 50—55 % больше углекислоты, чем легкие.

Однако доля кожи в газообмене по сравнению с легкими очень мала: общая поверхность тела среднего человека достигает 1,5—1,7 квадратных метра, легкие же, состоящие, как известно, почти из 700 миллионов пузырьков, создают поверхность соприкосновения с воздухом в 50—60 раз большую, нежели кожа, т. е. 90—100 квадратных метров. Альвеола, стенка которой оплетена кровеносными капиллярами, постоянно содержит небольшое количество воздуха (чтобы она не спадалась): в легких имеется около литра воздуха, который нельзя оттуда изгнать даже при самом глубоком выдохе (остаточный воздух). Из этого воздуха проходящая по капиллярам кровь исправно забирает кислород и отдает туда углекислоту. Если бы остаточный воздух не обновлялся, то очень скоро он потерял бы весь кислород и превратился в смесь углекислого газа и азота. Этого, конечно, не происходит: по приказам дыхательного центра мышцы вдоха 15—20 раз в минуту растягивают грудную клетку и тем самым расширяют легкие. На какое-то мгновение давление внутри легких становится ниже атмосферного — через рот, нос, трахею и бронхи наружный воздух устремляется в альвеолы, разбавляя и очищая остаточный воздух.