Правовые основы судебной медицины и судебной психиатрии в Российской Федерации: Сборник нормативных
Шрифт:
II. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или патологическим
состоянием, приведшим к ней ____________________
____________________ ____________________
____________________ ____________________
9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
9.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и
локализации беременности),
9.2. в процессе родов (аборта),
9.3. в течение 42 дней после родов (аборта),
9.4. в течение 43 – 365
____________________ Линия отреза ____________________
16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим
смерть, – 1, врачом, лечившим умершего, – 2, фельдшером – 3,
патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом – 5
17. Я, врач (фельдшер) ____________________
(фамилия, имя, отчество)
должность ____________________ ____________________
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа – 1, записей в
медицинской документации – 2, предшествующего наблюдения за
больным – 3, вскрытия – 4 мною определена последовательность
патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и
установлена следующая причина смерти:
18. Причина смерти
I. а) ____________________ ____________________
(болезнь или состояние, непосредственно
приведшее к смерти)
б) ____________________ ____________________
(патологические состояния, которые привели
к возникновению вышеуказанной причины)
в) ____________________ ____________________
(основная причина смерти указывается последней)
г) ____________________ ____________________
(внешние причины при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или патологическим
состоянием, приведшим к ней ____________________
____________________ ____________________
19. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
19.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и
локализации беременности),
19.2. в процессе родов (аборта),
19.3. в течение 42 дней после родов (аборта),
19.4. в течение 43 – 365 дней после окончания беременности,
родов
____________________ ____________________
Печать Подпись выдавшего свидетельство
учреждения здравоохранения о смерти
или частнопрактикующего врача
____________________ ____________________
____________________ ____________________
Заполняется в органе ЗАГС
20. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом,
ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств
о смерти.
«__» ____________________ 19__ г. Подпись врача ____________________
Печать органа ЗАГС
Приложение 3 КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
Утверждено
Приказом Минздрава России
от 07.08.1998 № 241
КОРЕШОК
МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К ФОРМЕ № 106-2/У-98СЕРИЯ ____________________ № ____________________
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия ____________________ № ____________________)
Дата выдачи «__» ____________________ 19__ г.
Наименование учреждения здравоохранения
Ф.И.О. частнопрактикующего врача
1. Мертворожденный – 1 ____________________. Умер на 1-й неделе жизни – 2 ____________________.
2. Фамилия, имя, отчество матери
3. Дата рождения матери: год ____________________ месяц ____________________ число ____________________
4. Национальность матери
5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит
в браке – 2
6. Место работы матери
7. Должность или выполняемая работа
8. Образование: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее
специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5,
начальное и ниже – 6
9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка
10. Пол: мужской – 1, женский – 2, не определен – 3
11. Дата рождения (мертворождения) год ____________________ месяц ____________________
число ____________________ час. __ мин. __
12. Дата смерти: год ____________________ месяц ____________________ число ____________________ час. ____________________
мин. ____________________
13. Смерть последовала: в стационаре – 1, дома – 2, в др.
месте – 3
14. Который по счету родившийся ребенок у матери ____________________
15. Какие по счету роды ____________________
16. Число предшествующих беременностей ____________________, из них
закончившихся живорождением ____________________, мертворождением ____________________,
самопроизвольным выкидышем ____________________, медицинским абортом ____________________, в т. ч. по
медицинским показаниям
17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:
рождением живого ребенка – 1, мертворождением – 2,
самопроизвольным выкидышем – 3, медицинским абортом – 4, в т. ч. по
медицинским показаниям – 5
18. Продолжительность настоящей беременности ____________________ недель
19. Число посещений врача (фельдшера) ____________________
20. Роды принял: врач – 1, акушерка – 2, фельдшер – 3, другое лицо – 4
21. Осложнения родов:
Гипертермия во время родов 01 Кровотечение во время родов 07
Предлежание плаценты 02 Роды и родоразрешение,
Преждевременная отслойка осложнившиеся стрессом
плаценты 03 плода (дистресс) 08
Неудачная попытка стимуляции Роды и родоразрешение,
родов 04 осложнившиеся
Стремительные роды 05 патологическим состоянием
Затруднительные роды пуповины 09