Правовые основы судебной медицины и судебной психиатрии в Российской Федерации: Сборник нормативных

вследствие неправильного Другие (указать) 10

положения или предлежания Не было 00

плода 06

22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4

23. Ребенок (плод) родился: мацерированным – 1, в асфиксии – 2

24. Масса тела ребенка (плода) при рождении ____________________ г

25. Рост ребенка (плода) при рождении ____________________ см

26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой

деятельности – 1, во время родов – 2, после родов – 3, неизвестно

– 4

27. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания – 1,

несчастного случая – 2, убийства – 3, род смерти не установлен – 4

28. Медицинские факторы 30. Акушерские процедуры

риска настоящей беременности Амниоцентез 01

Анемия 01 Мониторинг плода 02

Болезни системы Стимуляция плода 03

кровообращения 02 Ультрасонография 04

Болезни органов дыхания 03 Другие (указать) 05

Инфекционные и паразитарные Не производили 00

болезни матери 04 31. Осложнения

Гипертензия новорожденного

кардиоваскулярная 05 Анемия 01

Гипертензия почечная 06 Фатальный алкогольный

Вызванная беременностью синдром 02

гипертензия 07 Синдром мекониевой пробки 03

Сахарный диабет 08 Легочная вентиляция до 30

Болезни почек 09 мин. 04

Гидрамнион (многоводие) 10 Легочная вентиляция свыше 30

Олигогидрамнион 11 мин. 05

Эклампсия 12 Другие (указать) 06

Кровотечение в ранние сроки Не было 00

беременности 13 32. Врожденные аномалии

Инфекция мочеполовых путей 14 (пороки развития, деформации

Недостаточность питания при и хромосомные нарушения)

беременности 15 Анэнцефалия 01

Генитальный герпес 16 Спинно-мозговая грыжа 02

Недостаточность плаценты 17 Энцефалоцеле 03

Rh-сенсибилизация 18 Гидроцефалия 04

Крупный плод 19 Расщелина неба 05

Гипотрофия плода 20 Тотальная расщелина губы 06

Другие (указать) 21 Атрезия пищевода 07

Не было 00 Атрезия ануса 08

29. Прочие факторы риска во Эписпадия 09

время беременности Редукционные пороки

Курение 01 конечностей 10

Употребление алкоголя 02 Омфалоцеле 11

Синдром Дауна 12

Другие (указать) 13

Не было 00

33. Причина перинатальной смерти

а) Основное заболевание или патологическое

состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти

(указывается только одно заболевание) ____________________

____________________ ____________________

б) Другие заболевания или патологические состояния

ребенка (плода) ____________________

____________________ ____________________

в) Основное заболевание или патологическое

состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на

ребенка (плод) ____________________

____________________ ____________________

г) Другие заболевания или патологические состояния

матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка

(плод) ____________________ ____________________

____________________ ____________________

д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к

смерти ____________________ ____________________

____________________ ____________________

Фамилия, и.о. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего

свидетельство о смерти ____________________

Запись акта о ____________________ № ____________________

(рождении, смерти (нужное вписать))

от «__» ____________________ ____________________ года

Наименование органа ЗАГС ____________________

Подпись специалиста органа ЗАГС ____________________

Дата «__» ____________________ ____________________ г. Подпись получателя ____________________

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

СЕРИЯ ____________________ № ____________________

(окончательное, предварительное, взамен

предварительного серия ____________________ № ____________________)

Дата выдачи «__» ____________________ 19__ г.

Мертворожденный – 1 Умер на 1-й неделе жизни – 2

1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________

____________________ ____________________

2. Пол: мужской – 1, женский – 2

3. Дата рождения (мертворождения): год ____________________, месяц ____________________,

число ____________________, час. ____________________, мин. ____________________

4. Дата смерти: год ____________________, месяц ____________________, число __, час. __,

мин. ____________________

5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край)

____________________ район ____________________ город – 1, село – 2 ____________________

7. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре – 1, дома -

2, в др. месте – 3

8. Фамилия, имя, отчество матери ____________________

9. Дата рождения матери: год ____________________ месяц __ число __

10. Национальность матери ____________________

11. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит

в браке – 2

12. Место постоянного жительства матери умершего

(мертворожденного) ребенка:

республика, область (край)

район ____________________ город – 1, село – 2 ____________________

улица ____________________, дом ____________________, кв. ____________________

13. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2,

среднее специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5,

начальное и ниже – 6

14. Место работы матери