Пробуждения

Что касается ее общего физического и неврологического состояния (при том что оно весьма значительно колебалось в течение дня в соответствии с настроением и т. д.), то мисс А. была изящной женщиной, выглядевшей намного моложе своих шестидесяти лет. У нее была сальная кожа, она страдала выраженным гирсутизмом, но без явных признаков акромегалии, тиреотоксикоза или других эндокринных расстройств. Она страдала от сильного слюнотечения и была вынуждена каждые несколько минут вытирать подбородок от набежавшей слюны.

Лицо было ригидным и маскообразным, с некоторой склонностью (особенно при отвлечении внимания или во сне) к постоянно открытому рту. В губах был заметен тремор покоя, кроме того, отмечался грубый внутренний тремор языка. Спонтанное мигание было редким, но насильственное мигание, клонус век и сильнейшее зажмуривание глаз можно было легко вызвать постукиванием по переносице или при внезапной зрительной стимуляции предметом, неожиданно появившимся в поле зрения.

Во сне у нее часто повторялись приступы блефароспазма и отмечалась тенденция к микрокризам, когда за сжатыми веками глазные яблоки совершали резкое движение вверх. Такие кризы продолжались несколько секунд. Голос был монотонным и невыразительным, глухим и тихим (иногда становясь вообще неразличимым) с тенденцией к торопливости речи, но без палилалии. Зрачки были узкими (2 мм), одинаковыми, активно реагировали на свет. Глаза казались влажными из-за избыточного отделения слез, взгляд мог быть направлен во все стороны, не считая легкого дефицита конвергенции (расходящегося косоглазия).

У больной отмечалась выраженная ригидность осевой мускулатуры с почти полной невозможностью движений в шейном отделе позвоночника и легкой или весьма умеренной ригидностью конечностей. У нее был очень грубый (хлопающий) тремор рук, усиливающийся при волнении, возбуждении или стоянии, но в остальное время он отсутствовал. Если больную просили несколько раз сжать кулаки, движение затухало по амплитуде после двух-трех повторений, затем ускорялось, а после шести-восьми повторений становилось автоматическим, затем деградировало по структуре и замещалось неконтролируемым хлопающим тремором.

При сидении или стоянии мисс А. обычно находилась в положении с наклоненным вперед туловищем и выпрямлялась только на несколько секунд. На ноги она обычно поднималась медленно и с большим трудом, а ходьбу начинала мелкими шаркающими шажками с согнутыми ригидными руками, неподвижно прижатыми к туловищу. Пропульсии, латеропульсии и ретропульсии вызывались с невероятной легкостью, и обычно она выказывала сильную склонность к падениям вперед, особенно если неожиданно начиналось насильственное, неконтролируемое ускорение.

Хотя в начале осмотра мисс А. неизменно бывала очень ригидной и брадикинетичной, она оказывалась способной «активизироваться» и расслабляться от физических упражнений (ее функциональные состояния до и после сеансов физиотерапии разительно отличались), кроме того, она могла активизироваться на несколько минут даже в моменты самой выраженной утренней ригидности и акинезии, если ей случалось чихнуть. При депрессии ее настроение драматически улучшалось pari passuс усилением двигательной активности. Перед тем как мы назначили ей леводопу, у больной в течение года не было развернутых окулогирных кризов. Она получала атропиноподобные лекарства, которые несколько уменьшали саливацию и тремор, но оказывали весьма слабое действие на согбенную позу, брадикинезию, нестабильность походки, гипофонию, кризы или перепады настроения. 7 мая мы впервые назначили ей леводопу.

Курс лечения леводопой

Никаких новых ощущений или объективных признаков не появилось до того, как доза достигла 2 г в сутки. По достижении этой дозы (12 мая) у мисс А. появились небольшая тошнота и головокружение, кроме того, она стала часто открывать рот — это был тик в форме зевания (хотя в действительности это не было настоящей зевотой). Открывание рта чередовалось со стискиванием зубов. Мисс А. описывала оба движения как «автоматические» и непроизвольные.

15 мая (когда суточная доза была доведена до 3 г) в состоянии мисс А. произошли разительные изменения. Выражение лица стало живым и подвижным, уменьшилась ригидность мимики, прекратились периоды сонливости и сопорозного состояния в течение дня. Больная без усилий самостоятельно находилась в вертикальном положении. Ригидность значительно уменьшилась. Непроизвольные движения рта стали происходить намного реже. Сама мисс А. говорила о необычайном приливе сил и энергии. Самочувствие ее значительно улучшилось.

17 мая (когда доза составляла уже 4 г в сутки) мы наблюдали дальнейшее уменьшение акинезии и ригидности: во всяком случае, мисс А. стало доступно самообслуживание, например одевание и раздевание, что ранее было ей абсолютно недоступно без посторонней помощи. Она без колебаний отваживалась вставать на ноги и ходила по госпитальному коридору решительными шагами, размахивая при этом руками. Лицо стало подвижным, больная охотно и часто улыбалась. Глаза были широко открыты большую часть дня и стали «ясными» и осмысленными. С повышением дозы вновь усилились симптомы насильственного открывания рта и стискивания челюстей.

19 мая (на прежней дозе 4 г леводопы в сутки) у мисс А. появились некоторые нежелательные эффекты лекарства. Уровень бодрствования стал чрезмерным, две ночи она не могла уснуть. Зрачки расширились до 5 мм, хотя сохранилась нормальная реакция на свет. Появилось чувство беспокойства в ногах, она беспрестанно скрещивала и расставляла их, постукивала ногой по полу и вообще стремилась постоянно ходить и двигаться. Даже ложась в постель, продолжала испытывать потребность снова и снова повторять упражнения, которыми занималась на сеансах лечебной физкультуры. Непроизвольные движения рта, весьма заметные и бросающиеся в глаза, стали объектом параноидного беспокойства и тревожности больной — она считала, что остальные больные, санитары, медицинские сестры и врачи наблюдают за ней и смеются. Учитывая избыточное двигательное возбуждение — акатизию, агрипнию, возбуждение, — мы решили уменьшить дозу леводопы до 3 г в сутки.

В течение нескольких дней (18–25 мая), на дозе 3 г в сутки, мы наблюдали у мисс А. стойкое улучшение осанки, походки и голоса. Кроме того, отмечалось исчезновение ригидности и акинезии при отсутствии избыточного возбуждения, наблюдавшегося на фоне приема большей дозы. Мы лелеяли надежду, что добились плато стабильного состояния.

Однако 26 мая снова появились симптомы возбуждения. Мисс А. стала испытывать жажду и голод — она почти непрерывно пила из фонтанчика, а аппетит и прожорливость были практически такими же, как в начале третьего десятилетия жизни. Настроение превратилось в экзальтированное. Она «чувствовала необыкновенную легкость», ею овладевало «ощущение полета». Больная стала невероятно общительной, постоянно разговаривала с людьми, находила причины бегать по лестницам вверх и вниз («выполняя чьи-то просьбы») и пыталась танцевать с медицинскими сестрами.

При встречах со мной она источала улыбку и говорила, что именно она — моя звездная больная. Среди прочей активности мисс А. исписала двенадцать страниц дневника счастливыми, взволнованными и отчасти эротическими реминисценциями. Сон снова стал прерывистым и беспокойным. Когда действие снотворных и транквилизаторов заканчивалось, больная начинала ворочаться и метаться в постели. В эти же дни мы заметили появление нового симптома — внезапное обессиливание, сопровождавшееся чувством слабости и сонливости, возникающего через 2,5–3 часа после приема очередной дозы леводопы.

На следующий день, 27 мая, активность больной возросла еще сильнее, она начала повторять упражнения по сотне раз. «Это какая-то буря активности, — жаловалась она. — Она меня пугает. Я не могу оставаться в покое». Кроме того, в этот же день появилось похожее на тик движение — быстрое молниеносное прикосновение к ушам, почесывание носа и т. д.

Два дня спустя (несмотря на снижение дозы лекарства до 2 г) акатизия стала еще более заметной. Мисс А. чувствовала себя «принужденной» (ее собственное выражение) постоянно двигать руками и ногами, шаркать ступнями, барабанить пальцами по столу, подбирать разные предметы и тотчас класть их назад, «чесаться», несмотря на то, что ничего не чешется, и совершать быстрые движения пальцами к носу и ушам. Вот что говорила она об этих молниеносных тиках: «Сама не знаю, зачем все это делаю, нет никаких причин, просто мне вдруг приходится это делать».