Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Пациентка Д., 26 лет.
Диагноз: шизоаффективный психоз, депрессивный тип.
«С июля месяца чувствовала себя плохо, не могла спать, ничего не хотелось делать… На душе было тяжело… все раздражало… Ничего не ела почти месяц — не хотелось. Потом почувствовала в себе какую-то энергию, возбуждение… Было страшно, все вокруг казались измененными, злыми. Как-то шла от матери к тетке… Обратила внимание, что все вокруг быстро меняется, как в кино. Чувствовала себя в сказке. Землю видела как бы с высоты… Города будущего. Красивые… С этого момента почувствовала, что могу понимать язык зверей и птиц. Мысленно отвечала им… Могла понимать деревья и цветы…
У данной пациентки на фоне депрессивных состояний развиваются психотические расстройства, включающие бред метаморфозы, онейроидные переживания, бредовое восприятие с магическим мышлением, вербальными псевдогаллюцинациями. Характерна алекситимия, элементы критики к перенесенному психозу.
Паралингвистика изучает невербальные (просодические) факторы речевой коммуникации, которые участвуют в передаче информации, несут определенную семантическую нагрузку — экстралингвистическую информацию.
В первые минуты общения с пациентом психиатр имеет возможность оценить:
• социально-биологические характеристики речи обследуемого: возраст, пол, социальный статус (и их соответствие внешнему облику и поведению), диалект, акцент;
• пространственные характеристики (местоположение говорящего по отношению к слушателю, его перемещение);
• медицинские характеристики: состояние здоровья в целом как физическое, так и психическое;
• фониатрический аспект: состояние речевой системы и голосового аппарата. Далее детально изучаются отдельные паралингвистические характеристики в их единстве, так как только полная картина просодических особенностей речи в их динамике позволяет формировать диагностические суждения. Приводим описание исследуемых паралингвистических параметров, характеристики их изменений при психопатологических расстройствах, их диагностическую значимость.
Темп речи
Темп речи характеризует скорость протекания психических процессов и определяется количеством слов, произнесенных в единицу времени (1 мин.). За нормальный темп речи на основании изучения психически здоровых лиц нами принят показатель 60-100 слов/мин.
• Незначительное ускорение темпа — 100–120 слов/мин. — наблюдается при возбуждении различных видов, аффективно насыщенных переживаниях, гипомании, начальных стадиях алкогольного и токсического опьянения, тревожных расстройствах.
• Значительное ускорение — более 120 слов в минуту — те же расстройства, маниакальные состояния (fuga idearum), ажитация, панические расстройства.
• Незначительное замедление — 40–60 слов/мин. — астенические, волевые расстройства, субдепрессия, диссимуляция психотических переживаний, органические поражения головного мозга, умственная отсталость.
• Значительное замедление — менее 40 слов/мин. — депрессивные расстройства, загруженность психопатологическими переживаниями, субступор, слабоумие, тяжелая форма умственной отсталости, качественные расстройства сознания, начальные этапы количественных расстройств сознания, апатоабулические расстройства.
• Мутизм — полное отсутствие речи при различных расстройствах. Учитывается также характер изменения темпа речи (постепенное, резкое), что подчеркивает аффективную насыщенность переживаний, их субъективную значимость, степень эмоционального контроля, особенности преморбидной личности.
Громкость речи — основной тон
Громкость — восприятие разности в физической силе произносимых
звуков, определяемой как субъективно, так и инструментально. За нормальную громкость приняты показатели 50–80 дБ (при постоянном фоновом шуме до 10 дБ).• Умеренное повышение — 80–90 дБ — возбуждение, гипомания, аффективно значимые переживания, легкое опьянение, расстройства личности.
• Значительное повышение — 90-110 дБ — выраженное возбуждение различных видов, маниакальное состояние, ажитация.
• Крик — выше 110 дБ — то же, что и в предыдущем пункте.
• Умеренное понижение — 40–50 дБ — астенические расстройства, апатоабулические, субдепрессия, обсессивные расстройства;
• Значительное снижение — 20–40 дБ — депрессивные расстройства, погруженность в болезненные переживания, тяжелая астения, субступор;
• Шепот — менее 20 дБ — глубокая депрессия, диссоциативное поведение, манерность при шизофрении, бредовые переживания.
Учитывается также характер изменения основного тона (постепенное, резкое), что помогает уточнить степень эмоционального контроля (конверсивные расстройства, состояния тревоги, неврозы), стеничность переживаний, личностные особенности, подвижность психических процессов, астенизацию и изменения внимания и волевой сферы в ходе беседы. Особенно важен учет семантики тех фрагментов высказываний пациента, где выражена динамика паралингвистических показателей (темпа, основного тона и т. д.).
Тембр речи
Тембр речи — динамика спектрального состава звуков высказывания во времени, определяемая как субъективно, так и инструментально (компьютерная сонография). Тембр речи определяется как индивидуальными анатомофизиологическими особенностями голосового аппарата, так и эмоциональным состоянием пациента. Тембр низких частот чаще встречается при депрессивных и астенических расстройствах, высокочастотный — при различных видах возбуждения, тревожных состояниях.
Важен учет характера изменений тембра по диапазону и по скорости, которые оцениваются так же, как и изменения тона и темпа речи. Дополнительно определяется наличие и выраженность обертонов — добавочных формант (максимум акустической энергии на спектрах звуков) с целью детализации и уточнения вышеописанных частотных характеристик. Однако данный анализ возможен только при инструментальной диагностике.
Мелодичность речи
Мелодичность речи — плавность и гармоничность спектральной динамики звукового ряда, наличие согласованности амплитудно-частотных характеристик. Выражена мелодичность при депрессивных состояниях. Большое значение в клинике психических расстройств имеют нарушение и утрата мелодичности, что особенно выражено при кататоническом, гебефреническом синдромах, характерно для тревожных расстройств и органических поражениях головного мозга.
Прерывистость речи — наличие артикуляционных перерывов в потоке речи без синтаксической обоснованности. Наиболее часто встречается при состояниях возбуждения, тревоги, логоневрозах.
Паузы — наличие перерывов в ходе сообщения как синтаксически обоснованных, так и без семантической наполненности. Оценивается продолжительность пауз: короткие — до 3 секунд, средние — 3–7 секунд, длинные — более 7 секунд. Важен учет семантики участка высказывания, в котором выявлена пауза, так как последняя может подчеркивать субъективную значимость переживаний, их эмоциональную насыщенность. Наличие пауз может служить косвенным указателем на депрессию, шперрунги, диссимуляцию переживаний. Необходимо по контексту высказывания выявить семантику пауз, так как иногда молчание красноречиво и емко передает те или иные аспекты переживаний.