Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Психика: Различает окружающих. Выражено речевое оживление, игровая манипулятивная и предметная деятельность. Подражает действиям «ладушки», «сорока», пьет из чашки, может есть ложкой, понимает обращенную речь. У ребенка дифференцированы эмоциональные реакции и мимическая активность.

Отличительные черты этого периода: Интенсивное развитие понимания обращенной речи, дифференцированность сенсорных и эмоциональных реакций, развитие манипулятивной и предметной деятельности. Формируются первые представления, предопределяющие категорию наглядно-действенного, а затем и образного мышления.

Формирование психических функций в значительной степени зависит от условий среды и воспитания. Для развития восприятия предметов окружающего мира большое значение имеет согласованность движений руки и глаза и ассоциированность с двигательными реакциями — кинестетическими, проприоцептивными.

12–24 месяцев

Сенсорные реакции: Развивается дифференциация формы и пространства. Безусловных рефлексов нет.

Двигательные функции: Развиваются статическое равновесие, устойчивая походка. Ребенок ходит по лестнице, ударяет по мячу, строит башни, листает книги. Отмечается правильная последовательность действий (играет в песочнице, помогает при одевании).

Речь: Объем 50–70 слов. Понимает имена, названия лиц и предметов, личные местоимения, «здесь и сейчас». Появляются 2-3-словные предложения, преобладают восклицания.

Психика: Ребенок понимает обиходную речь. Характерны активные игры (строит башни из 2–3 кубиков). Дифференцированно относится к окружающим. Проявляет интерес к детям. Воспроизводит форму круга, треугольника, квадрата, имитирует круговые линии, может показать 4–5 частей тела (схема тела).

24–36 месяцев

Сенсорные реакции: Доминирует правый глаз. Правильно распознаются симметричные одновременные изображения и раздражители, дифференцируется масса, форма, цвет, величина предметов. Происходит дальнейшее формирование схемы тела и восприятия пространства, ребенок складывает картинки из 2–3 частей.

Двигательные функции: Ходит с предметом в руке. Самостоятельно ходит по лестнице. Бросает мяч и ловит его. Сохраняет равновесие. Разворачивает конфеты. Рисует вертикальные и горизонтальные черточки, круги. Начинает самостоятельно есть, используя ложку и вилку.

Речь: Развернутая, фразовая. Запоминает стихи и короткие сказки.

Психика: Понимание обиходной речи, содержания сказок. Начало формирования причинно-следственных связей, объединяет предметы по форме, величине, цвету. Ребенок активно общается с окружающими при помощи речи. Появляется чувство «я». Это период становления регулирующей функции речи. С появлением речи весь предшествующий сенсомоторный этап психического развития ребенка поднимается на новый уровень. Объектом мысли ребенка становится не только конкретное восприятие, но и возникает возможность оперировать представлениями. Поведение ребенка активно и целесообразно. Он постоянно чем-то занят, появляются сюжетные игры и игры с перевоплощением. Действия ребенка начинают подчиняться определенной цели, формируются волевой акт и функция активного внимания. Уже в этот период формируются особенности поведения девочек и мальчиков, чувство половой принадлежности. Эмоции адекватны, ярки и дифференцированы. Характерны разные оттенки эмоциональных переживаний.

Упрощенно схема онтогенеза моторики выглядит следующим образом:

в 1 месяц ребенок должен поднимать подбородок,

в 4 месяца — сидеть с поддержкой,

в 7 месяцев — сидеть без поддержки,

в 9 месяцев — стоять, взявшись за опору,

в 10 месяцев — ползать,

в 11 месяцев — идти, взявшись за руку,

в 14 месяцев — стоять без поддержки,

в 15 месяцев — ходить и бегать.

Согласно J. Piaget, стадии когнитивного развития включают:

• сенсо-моторный период (0–2 года): в этом периоде происходит моторное развитие и манипулирование объектами, начинается символическая репрезентация, и возникает речь;

• предоперационная стадия (2–7 лет): характеризуется развитием языка, формированием наивного реализма, отсутствием консервативности, нелогичностью мышления и эгоцентризмом;

• конкретно-операционная стадия (7-13 лет): формируются концепции, возникает понимание правил, дифференциация себя и мира, морализм, но пока отсутствует абстрактное мышление;

• после 13 лет возникает формально-операционная стадия с развитием абстрактного мышления, манипулированием абстрактными концепциями, построением гипотез и творческим использованием языка.

К. Kolberg описывает стадии морального развития:

I уровень (преморальный) состоит из 2-х ступеней.

• 1 ступень существует в модусе наказания и повиновения. На этой стадии происходит понимание того, что повиновение позволяет избежать наказания.

• 2 ступень связана с наивным инструментальным гедонизмом, а правильное поведение ассоциируется с вознаграждением.

II уровень (ролевой конформизм) состоит из:

• 3-й ступени — возникает мораль хорошего мальчика (девочки), ассоциированная со старанием избегать неодобрения и отсутствия любви;

• 4-й ступени, на которой импрегнируется закон и авторитарность морали, связанные с избеганием авторитарной цензуры.

III уровень (собственные моральные принципы):

• 5-я ступень — ассоциирована с моральными договорами, индивидуальными правилами и демократичностью; формируется согласие содействовать процветанию общества;

• 6-я ступень — мораль индивидуального сознания связана с избеганием самоосуждения и снижения собственной ценности.

H.S. Sullivan (1953) считал, что индивидуальное поведение и развитие личности является результатом отношений человека с другими людьми (интерперсональных отношений). Компонентами развития являются тревога, удовлетворение потребностей, безопасность, система Я, включающая понятия хорошего и плохого Я, а также отрицание того, что Я совершил.

Все психопатологические и нозологические особенности различаются в зависимости от возраста. Хотя в МКБ 10 детскому и подростковому возрасту посвящены отдельные разделы, тем не менее многие нозологические единицы могут наблюдаться в любом возрасте. Например, при шизофрении детского возраста трудно выделить отдельные типы болезни, аффективные расстройства у подростков часто протекают с агрессией, за которой скрывается депрессия, существуют значительные различия в органических нарушениях в детстве, среднем и позднем возрасте. Возрастная периодизация должна учитываться не только при диагностике, но и при терапии: так, детям и старикам следует назначать более низкие дозы психоактивных веществ, поскольку они вызывают у них синдром «загруженности» с минимальными расстройствами сознания.

Для детского возраста относительно специфичными являются синдром детского аутизма, синдромы патологических страхов и фантазий, синдром олигофрении, синдром психического инфантилизма и гипердинамический синдром, синдром привычных действий. Для подросткового возраста более типичны синдромы дисморфомании, анорексии, гебоидности, нарушения поведения.

Все синдромы детского и подросткового возраста могут рассматриваться как дизонтогенетические (В. В. Ковалев, 1978) и указывают на три основных механизма патогенеза: