Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Выраженные половые различия отмечены при нарушениях поведения: у мальчиков чаще отмечаются аутизм, гиперактивность, заикание, дизлексия. Мужчины более подвержены преступным действиям, а депрессия и диссоциативные расстройства чаще отмечаются у женщин. Течение шизофрении у женщин более благоприятно. Таким образом, психобиология мозга характеризуется отчетливым половым различием.
Простейшие составляющие нервной системы — нейроны. Они обладают уникальной особенностью связываться друг с другом. Составляющие части нейрона — ядро, содержащее генетическую информацию данного нейрона и контролирующее процессы обмена веществ, дендриты, аксон.
С аксонами связаны специфические функции нейронной передачи. Аксон передает информацию, пересылая электрический заряд от одного конца нейрона к другому. Передача нервных импульсов — электрохимический процесс: электрический, пока ток идет по аксону, и химический
Синапс — область соединения между окончанием аксона одного нейрона и дендритами или телом другого. Каждый нейрон образует до 800-1000 синапсов с другими нервными клетками, плотность контактов в сером веществе мозга составляет боле 600 млн. на 1 мкм. Место перехода нервного импульса с одного нейрона на другой называется синаптической щелью, которая с одной стороны ограничена пресинаптической мембраной нейрона, передающего импульс, а с другой — постсинаптической мембраной дендрита или тела другого нейрона, принимающего сигнал. Ширина составляет от 20 до 50 нм.
Таблица 9. Поведенческие и психологические симптомы корковых поражений
Доля • Функции • Дисфункции
– Фронтальная
• Реципрокно связана с моторной, сенсорной и эмоциональными областями коры, контроль контрлатеральных движений, речь (доминантное полушарие), критика, абстрактное мышление, память, концентрация внимания, суждения и другие высшие корковые функции.
• Синдром лобных долей включает 1 неадекватное и необычное поведение, раздражительность и лабильный аффект, недостаточную мотивацию поступков, трудности при сосредоточении, снижение памяти и интеллекта, снижение критики, заострение эгоистических интересов. Плоский и стереотипный юмор, моторная афазия (поражение центра Брока — нижнелобная извилина доминантного полушария). Апрозодия (недоминантное полушарие), контралатеральная моторная слабость и замедление движений, контралатеральная апраксия.
– Височная
• Память (особенно область гиппокампа), сексуальное и агрессивное поведение, понимание речи, интерпретация вкусовых и ольфакторных ощущений.
• Нарушения памяти (билатеральное), понимания речи, контроля сексуального и агрессивного поведения, афазия Вернике (поражение доминантного полушария), синдром Клювера-Бьюси, апрозодия (поражение недоминантного полушария).
– Теменная
• Получение и идентифицикация информации от тактильных рецепторов, обрабатывание визуальных и аудиальных ощущений, праксис.
• Оба или любое из полушарий: праволевая дезориентация, агнозия пальцев, астереоагнозия. Доминантное полушарие: алексия, аграфия, аномия, идеокинетическая и кинестетическая апраксия, дискалькулия. Недоминантное полушарие: поражение пространственных способностей, анозогнозия, неспособность опознать части тела — аутопагнозия, нарушение праксиса при одевании, конструировании, кинестетическая апраксия, игнорирование левого пространства.
– Затылочная
• Интерпретация визуальных образов, визуальная память.
• Нарушенная пространственная ориентация, визуальные иллюзии, визуальные галлюцинации, слепота. Псевдодиссоциативные (псевдоистерические) симптомы.
– Лимбическая система
• Регуляция эмоций, памяти.
• Нарушение эмоций, амнезия, гиперкинетические расстройства, моторная расторможенность.
– Гипоталамус, гипофиз
• Гормональная регуляция инстинктивной деятельности.
• Патология влечений, температуры, цикла «сон-бодрствование».
– Ретикулярная формация и голубое пятно
• Цикл «сон-бодрствование», уровень аверсии и аттракции.
• Нарушение цикла «сон-бодрствование», повышение уровня тревоги и страха.
Архитектоника коры головного мозга с учетом доминантного и недоминантного полушарий отчетливо связана с поведением, поэтому диагностика дисфункции позволяет выявлять очаг поражения. При большинстве функциональных психических расстройств патоморфологические изменения в головном мозге не убедительны, хотя существует описание
расширения желудочков мозга при шизофрении, а также нарушение микроструктуры при диссоциативных расстройствах. При органических психических расстройствах патоморфологические данные зависят от нозологии.5.3. Нейрофизиология
Электроэнцефалография (ЭЭГ)
ЭЭГ показана при проведении дифференциальной диагностики между психическими расстройствами органического происхождения и психиатрическими синдромами, уточнения места расстройства при фокальных нарушениях головного мозга.
Рис. 4. Схема наложения электродов при ЭЭГ по Международной системе 10/20
ЭЭГ обычно назначают больным с первичным психотическим эпизодом или больным с указанием в анамнезе на черепно-мозговую травму, пароксизмально возникающие психические нарушения со стереотипно повторяющейся симптоматикой, неврологические расстройства (нарушения сознания, нейроинфекции, осложнения в перинатальном периоде, судорожные приступы, сосудистые мозговые кризы).
Информативность ЭЭГ ограничена при электросудорожной терапии и применении психотропных средств, которые влияют на результаты ЭЭГ, затрудняя ее расшифровку. Нормальная картина ЭЭГ не обязательно означает отсутствие органического заболевания или эпилепсии. При эпилепсии отмечаются три основных паттерна ЭЭГ: единичные пики, пик-волна, множественные пики. Пароксизмальная активность при выборочном проведении ЭЭГ может не возникать даже при имеющемся эпилептическом очаге: в этих случаях целесообразно проведение ЭЭГ в состоянии депривации сна или 24-часовой мониторинг. У психически больных отмечается повышенная чувствительность к различным методам стимуляции при проведении ЭЭГ, таким как: депривация сна, провокация световыми стимулами, гипервентиляция.
Реоэнцефалография (РЭГ)
РЭГ показана для исключения сосудистых поражений мозга. В динамике РЭГ волны различают фазы: начало (1), крутой подъем (2), вершину (3), позднюю систолическую волну (4), инцизуру (5), доисторический зубец (6). Фазы 1–4 составляют систолическую фазу, а 5-6-1 — диастолическую. Сглаженность волн на уровне 2–4 и 5–1 указывает на нарушение кровоснабжения в соответствующем полушарии. Более точные сведения о состоянии сосудов мозга можно получить только на основе допплерографии.
Эхоскопия
Эхоскопия используется только для оценки смещения срединных структур мозга при подозрении на опухоль или атрофический процесс, а также для выявления расширения желудочков мозга.
Компьютерная томография (КТ)
Рекомендуется для исключения возможных органических изменений центральной нервной системы, которые могут лежать в основе психического расстройства или видоизменять его.
Она проводится в следующих случаях:
• при первичном эпизоде психотического расстройства в возрасте после 40 лет,
• при появлении патологических движений,
• при делирии или состоянии слабоумия неясной этиологии,
• при продолжительном кататоническом состоянии,
• при нервной анорексии.
Абсолютные показания:
• наличие очаговой симптоматики и/или морфологических повреждений, обнаруживаемых при неконтрастном исследовании,
• больным, у которых в анамнезе есть указания на черепно-мозговую травму, субарахноидальную гематому.
У больных шизофренией на КТ отмечается:
• реверсивная церебральная асимметрия и корковая атрофия,
• мозжечковая атрофия, расширение третьего желудочка и высокий показатель соотношения объема желудочков к объему мозга у больных с длительным течением,
• наблюдается также обратная зависимость между расширением желудочков и качеством реакции на проводимое лечение нейролептиками.
Магнитно-резонансное исследование (МРТ)
МРТ использует магнитное поле для определения частоты резонанса составляющих химического элемента в различных тканях тела.
Большое значение данное исследование имеет в диагностике первичных атрофических деменций (Альцгеймера, Пика).
Преимущества МРТ перед КТ:
• изображение во всех плоскостях, включая сагиттальную, венечную, дополнительно к поперечному срезу;
• более высокая разрешающая способность при изображении структуры ткани;
• лучшее разграничение белого и серого вещества мозга;
• повреждения при демиелинизирующих заболеваниях (рассеянный склероз) видны более четко;
• отличное изображение гипофизарной области и задней черепной ямки.