Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Эффекты транквилизаторов объясняются главным образом их облегчающим влиянием на действие ГАМК в лимбической системе, что приводит к усилению тормозных эффектов этого нейромедиатора.
Изучение нейромедиаторов только начинается. Вероятно открытие сотен биохимических соединений, функциями которых определяется психическая деятельность и поведение в целом.
Лабораторные исследования в психиатрии
Лабораторные тесты в психиатрии играют значительную роль в случае:
• выявления
• выбора возможных вариантов терапии,
• наблюдения за клинической реакцией на лечение,
• возможности контролировать лечение (лекарственный мониторинг).
Клинико-лабораторное исследование
Общие принципы:
Подробное соматическое исследование проводится перед началом любого лечения для определения сопутствующих заболеваний, органического поражения мозга и контроля над основными функциями организма.
Обязательные исследования при поступлении в стационар: общий анализ крови, исследование химического состава крови, исследование тиреоидной функции, контрольные анализы на сифилис, общий анализ мочи, электрокардиограмма (ЭКГ), рентгенография грудной клетки.
Дополнительные исследования — рентгенография костей черепа, компьютерная томография (КТ), МРТ, электроэнцефалография (ЭЭГ), исследование вызванных потенциалов мозга, токсикологический контроль, исследование СОЭ, люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости, контрольные анализы на СПИД, кожная проба на туберкулез/бруцеллез, анализ кала на скрытую кровь.
Комплексные лабораторные исследования, рекомендуемые при определенных клинических условиях:
• у психически больных пожилого возраста: общий анализ крови, развернутый анализ крови, биохимия крови, функциональные пробы печени, исследование тиреоидной функции, РВ, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, рентген черепа и по необходимости ЭЭГ с вызванными потенциалами, КТ по показаниям;
• при подозрении на наркозависимость: определение алкоголя в выдыхаемом воздухе, анализ на содержание алкоголя в крови; на содержание лекарственных средств в моче: газовая хроматография, масспектрография;
• при назначении препаратов лития: развернутая формула крови, электролиты сыворотки крови, азот мочевины, содержание креатинина в крови, исследование тиреоидной функции, общий анализ мочи, ЭКГ, тест на беременность;
• при назначении электросудорожной терапии (ЭСТ): развернутая формула крови (включая определение гемоглобина), исследование химического состава крови, рентген грудной клетки и позвоночника, общий анализ мочи, ЭКГ.
Специальные лабораторные исследования
В диагностике психических заболеваний не существует убедительных данных о специфических для конкретной болезни отклонениях в лабораторных показателях. Тем не менее можно связывать конкретные заболевания и определенные способы исследования, имеющие отношение к патогенетическим и этиологическим факторам.
К существенным находкам различных изменений в деятельности нейротрансмиттеров и/или их метаболитов можно отнести:
• связь импульсивной агрессивности или суицидального поведения (того и другого вместе) со снижением уровня концентрации метаболита серотонина 5-HIAA в спинномозговой жидкости;
• у больных с биполярным расстройством, преимущественно в депрессйвной фазе, обнаруживается низкий уровень содержания в суточном анализе мочи метаболита норадреналина — З-метокси-4-гидроксифенилгликоля;
• увеличение количества альфа-2-адренергических рецепторов в тромбоцитах при состоянии
депрессии;• уменьшение количества бетта-адренергических рецепторных соединений на поверхности лимфоцитарных клеток при аффективной патологии;
• увеличение количества 5-НТ2А рецепторов в тромбоцитах у суицидальных больных независимо от диагноза.
При шизофрении обнаружено нарушение цитотоксической функции печени, повышение чувствительности дофаминовых рецепторов при продуктивной симптоматике, гиперсекреция норадреналина и снижение уровня серотонина, а также нарушение кинетики трансметилирования, снижение активности моноаминоксидазы и активности дофамин-бета-гидроксидазы. Также заметно увеличение бета-эндорфинов, изменение соотношений альфа- и бета-липопротеидов, нарушение метаболизма простагландинов.
При аффективных расстройствах заметен отрицательный белковый баланс, гипергликемия: при мании повышается гормональный уровень, а при депрессии — снижается. В связи с терапией препаратами лития важно знать его предельный уровень в плазме: он должен достигать 0,6–0,8 ммоль/л. При изучении биохимии электролитов при аффективных расстройствах выявлена внутриклеточная задержка натрия, изменения натрий — калий АТФазы, при депрессиях снижается уровень серотонина, дофамина и норадреналина, а также активность моноамиоксидазы. При изучении гормонального уровня наблюдается нарушение циркадного уровня экскреции мелатонина и кортизола.
При эпилепсии заметно накопление продуктов азотистого обмена и накопление щелочных резервов крови.
Типичными изменениями при алкоголизме являются изменения функций печени, белковые и ферментативные сдвиги. При фенилкетонурии проводится проба Фелинга с треххлористым железом, которая считается положительной при окраске мочи в зеленый цвет. При подозрении на токсоплазмоз проводится проба Сербина-Фельдмана, при которой сыворотка крови не окрашивается метиленовым синим.
В связи с тем, что в психиатрии часто проводится анализ спинномозговой жидкости, важно знать ее норму. Норма давления составляет 300 мм водного столба стоя и 100–120 мм водного столба лежа. При объеме 120–150 мл плотность 1,005-1,008, pH 7,35-7,8. Снижение показателя характерно для менинго-энцефалита, а повышение — для прогрессивного паралича. В 1 мкл должно быть не более 3–5 лимфоцитов, если их больше, то это указывает на менингит. Норма белка 0,16-0,3 г/л, глюкозы 45–60 г/л, фосфора 3 г/л, азота 16–22 г/л.
Нейроэндокринные тесты
Изменения в основных процессах гормональной регуляции, которая чаще всего связывается с лимбико-гипоталамо-гипофизарной осью, могут служить косвенными показателями при основных психических заболеваниях. Это относится к базальной концентрации гормонов, их реакции на фармакологическое воздействие.
Используются:
• тест дексаметазоновой супрессии,
• тест стимуляции секреции тиротропин-релизинг гормона,
• ослабление реакции гормона роста (маркер депрессивного состояния),
• ослабление реакции пролактина на фенфлурамин метадон и L-триптофан (связано с возможным недостатком серотонина при депрессии),
• измерение концентрации мелатонина в плазме крови и в моче (используется при исследовании показателей функционирования норадренергической системы в связи с проведением антидепрессивной терапии).
Мониторинг уровня содержания лекарственного средства в плазме крови
Уровень оптимальной концентрации соответствует получению максимально возможной фармакологической реакции. Кроме того, существует взаимосвязь между уровнем концентрации препарата и точкой приложения его действия. Фармакокинетические и экзогенные факторы создают индивидуальные различия в количестве антипсихотического препарата, достигающего рецептора нервной клетки.