Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Безусловно, инструментальные методы никогда не заменят клиническую диагностику, но они играют существенную роль в случае выявления и количественной оценки биологических факторов, выбора варианта терапии, наблюдения за клинической реакцией на лечение.

Глава 6 ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

В. П. Самохвалов

Разделение психических функций в психологии и психиатрии является в значительной мере условным. На самом деле трудно определить, где проходит грань между памятью и сознанием, восприятием и мышлением, двигательной и волевой активностью. Тем не менее для реальной практики разделение имеет большое значение, поскольку позволяет выделить симптом и соответствующий ему аналог в нормальной психической жизни. В общей психопатологии выделяются расстройства: сознания, личности, восприятия и воображения, мышления, памяти и внимания, двигательные и волевые (инстинктивные), эмоций и аффекта, интеллекта. Симптомы этих расстройств складываются в психопатологические синдромы, которые в свою очередь могут представлять собой самостоятельный диагноз (например, синдром деперсонализации-дереализации) или объединяются в нозологические единицы с более или менее изученной этиологией, патогенезом, эпидемиологией, клиникой и прогнозом. Все симптомы психопатологических расстройств имеют психологические аналоги, в частности, многие элементы расстройств сознания и галлюцинирования сходны со сновидениями. Психопатология изменяется вместе с индивидуальной и социальной психологией. Новым явлением для современной психопатологии является зависимость от компьютера, своеобразное «перемещение» части психической жизни индивида в виртуальное пространство и виртуальные отношения.

6.1. Расстройства сознания

Определения

В психиатрии сознание определяется как способность к концентрации внимания и ориентировка в себе, времени и собственной личности (Я). Выделяют количественные и качественные расстройства сознания. Количественные расстройства — оглушение, сопор и кома. Качественные расстройства — делирий, онейроид, аменция, сумеречные расстройства сознания, амбулаторный автоматизм, фуга и транс, двойная ориентировка. Особые состояния сознания включают психосенсорные расстройства на фоне сужения сознания. Исключительные состояния сознания: патологическое опьянение, патологический аффект, особые этнические изменения сознания (амок, лоу, коро и т. д.). Выделяют также множественное сознание при многоличностном расстройстве.

История вопроса, норма и эволюция

Сознание в XIX веке определялось как совокупность знаний и опыта (сознание — совокупное знание). Однако Гераклит утверждал, что сознание следует ассоциировать с бурной рекой, по которой плывет человек, при этом, когда он всплывает, то может зафиксировать то, что творится на берегу, но через некоторое время он вновь опускается под воду, и тогда берега для него не существует. С. С. Корсаков считал, что сознание содержит активную сторону — отношение Я к внешнему миру. В настоящее время существует до 200 определений сознания, и поэтому можно говорить лишь о его моделях.

Психологи считают, что сознание — это картина Мира, которая являет себя в наших переживаниях. Модели сознания в различных культурах и в разное время отличаются. Поэтому сознание прошлого можно реконструировать через все символы культуры. Основоположник экспериментальной психологии W. James указывает, что с педагогической точки зрения сознание строится из ассоциации, интеграции и смещении, но он размышляет о сознании в стиле Гераклита:

«Первичным конкретным фактом, принадлежащим внутреннему опыту, служит убеждение, что в этом опыте происходят сознательные процессы. Состояния сознания сменяются в нем одно за другим. Подобно тому, как мы выражаем безлично: светает», «смеркается», — мы можем и этот факт охарактеризовать всего лучше безличным глаголом «думается».

Сознание, по мнению W. James, имеет 4 свойства:

1. каждое состояние сознания стремится быть частью личного сознания,

2. в границах личного сознания его состояния изменчивы,

3. всякое личное сознание представляет непрерывную последовательность ощущений,

4. «одни объекты оно воспринимает охотно, другие отвергает и вообще все время делает между ними выбор».

К. Marx считал, что сознание есть «мое отношение к моей деятельности», подчеркивая, что всякое сознание производно от деятельности. Такова же была точка зрения большинства советских психологов деятельности. В этом определении важно существование Я-отношения и действия, следовательно, «недействующий» никак не обнаруживает своего сознания. Л. С. Выготский писал, что все психические функции опосредуются через инструменты и знаки. Его взгляд на проблему сознания, с точки зрения А. Н. Леонтьева, заключался в оценке этой функции как системной и смысловой, к тому же как функции, развивающейся в истории культуры.

Развитие сознания происходит в онтогенезе и истории культуры, а изучить сознание можно по опосредованным данным предметной культуры и знакам как психологическим орудиям.

В «Общей психопатологии» К. Jaspers утверждал, что «сознание есть сцена, через которую проходят отдельные психические явления, то сильнее, то слабее освещаемые прожектором внимания».

Отсюда понятно, что сознание существует благодаря концентрации внимания, и понятно, что если прожектор при той же силе света концентрируется на одном объекте (суженное сознание), то во тьме оказываются все граничные психические явления, если он широк — множество психических явлений заметны, но они находятся в зоне рассеянного внимания. У К. Jaspers сознание — во-первых, действительный опыт психической жизни, во-вторых, дихотомия субъекта и объекта, в третьих, знание собственного сознательного Я.

В 30-40-х годах XX века психиатры считали, что сознание существует в интегрированной форме, которая обеспечивается синтезом переживаний, и в состоянии дезинтеграции, примером которой является сон, гипноз, медитация (Альтернирующее сознание). Пробуждение есть реинтеграция, а патология, патологическая интеграция — это вторжение сна в действительность. Возможно, раньше такое «вторжение» было нормативным, так как у многих народов есть представление об исключительной ценности информации сна и уверенность в том, что именно сон и есть настоящая жизнь, а реальность на самом деле несущественна: таковы, в частности, представления австралийских аборигенов.

С. С. Корсаков считал, что изменяющиеся внутренние психические процессы имеют субъективный и некий «хотя бы и в минимальной степени признак сознательности».

К. Conrad, пишет о сознании как «изменчивом поле переживаний», но объективный оттенок в сознании он отрицает.

В. А. Гиляровский уверен в том, что сознание содержит субъективную и объективную стороны. Субъективная сторона — «внутренняя озаренность душевных переживаний, самопроникнутость, так сказать, внутренняя прозрачность». Объективно — это такие свойства, которые проявляются в схеме психического как ряд «заторможенных рефлексов».

Для Е. Kretschmer сознание — явление «сферического порядка», включающее почти все сферы психики.

S. Freud, подходя ко всем психическим явлениям с позиции топографии, динамики и экономики, так же относился и к сознанию, которое, соответственно, понимал структурно состоящим из Я, Оно и Сверх-Я. Я и Сверх-Я возникают в онтогенезе из Оно.

К. G. Yung считает, что индивидуальное сознание есть часть коллективного бессознательного, которое архетипично, то есть существуют универсальные конструкции сознания, единые для представителей разных народов. Таких конструкций, воплощенных в мифах (мифологемах), согласно К. G. Yung, существует 16. Они объединены более общими мифологемами, такими как Самость, Тень, Анима, Анимус.

Е. Erikson полагает, что сознание содержит все пережитые уровни кризисов идентичности, и поэтому личность может находиться в каждый данный момент в структурно разном сознании в зависимости от пройденного ею пути идентичности.

К. Popper говорит о мире объективного содержания мыслей, который существует, хотя является результатом активности мышления. Продукты этого мира (книги, теории) могут быть изучены в отрыве от представлений о способах их создания. Согласно К. Popper, Мир III — мир субъективных идей, сознание и поведение — Мир II, физический мир — Мир I. Существует некое соответствие между мирами, и эволюция в Мире III в чем-то аналогична таковой в Мире II и I, например, во всех Мирах существует естественный отбор (объектов, идей, поведения).

L. Wittgenstein (1922) считает, что сознанием следует считать мир, данный в языке, то есть сознание обнаруживает себя через символы и знаки, в ином случае его просто нет.

С биологической точки зрения в сознание человека включены все этапы филогенеза: от сознания рептилий (ствол мозга) до сознания птиц, млекопитающих (подкорковые структуры) и приматов (кора). Ориентировка в онтогенезе развивается по следующим этапам: ориентировка в месте — ориентировка во времени — ориентировка в собственной личности (Я). Показателем формирования Я является интерес к собственному телу.