Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Б) Уход в болезнь
Причиной ухода в болезнь как в иную внутреннюю реальность являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников. Уход сопровождается часто всей атрибутикой болезни: разговорами только о ней, подчинением всех интересов лечению, употреблением множества препаратов, часть которых постоянно находится рядом с пациентом.
В) Неискренность
Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными: психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются
Всякое расстройство может иметь преимущества, например: уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) — усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения, например: при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).
Г) Неадекватность
Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия, и в результате — страх пациента перед инъекциями; неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали. При оценке адекватности следует всегда учитывать культуру и социальный уровень, к которым принадлежит пациент. Например, его религиозные чувства могут быть вполне адекватны в религиозной общине, но выполнение ритуала в ином обществе расценивается как патологическое и неадекватное. Следование человека общечеловеческим ценностям и борьба за них в тоталитарном обществе кажутся неадекватными, но в демократическом являются нормативными.
В понятие «трудного» пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. «Трудными» могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при госпитализации сына сразу стал настаивать на обсуждении вопроса о его передаче в дом-интернат для инвалидов, жестко требуя во всем его ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал капризам сына, а при нарушении правил жестко с ним расправлялся.
А. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий того, что припадки не повторятся, в ином случае «он не намерен давать ей это лекарство». С. требует заключения о психическом состоянии усыновленного ею ребенка, чтобы отказаться от усыновления.
Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы в больном он либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются врачи, бывшие алкоголиками, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как «гипоманиакальные». Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать. В этом случае переживания самого пациента — лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.
Пациент не всегда обращается к врачу как к человеку, от которого он ждет помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует со своей семьей все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача: например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы. Одни пациенты и их родственники общаются с одним и тем же врачом многие годы, другие находятся в постоянном поиске новых терапевтических и диагностических методов.
Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жесткий, но преждевременный диагноз, «косметический» диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.
Безусловно, врачи являются особыми пациентами. Они сами раньше других замечают у себя симптомы, однако борются с ними иногда неадекватно, игнорируя ряд симптомов. Часто они не доверяют врачам других специальностей, занимаются самолечением. В результате они попадают к специалистам, как правило, с более острыми формами расстройств. Диагноз психического расстройства врачом обычно вытесняется. У них чаще, чем у других специалистов, отмечают симптомы «выгорания» и депрессии. Это особенно касается врачей психиатров и психотерапевтов. В иных случаях врач может более точно следить за своим состоянием, но только в тех случаях, когда делится своими переживаниями с коллегами.
Дети при общении ведут себя не так, как взрослые. Они часто отказываются разговаривать с персоналом без всяких видимых мотивов (элективный мутизм). Контакт с детьми до шести лет предпочтительнее в присутствии матери, особенно если ребенок не в состоянии оторваться от нее и сидит у нее на коленях. Включение в беседу возможно через игру или беседу о том, что ребенку нравится. Подростки и дети после 10 лет предпочитают общаться наедине, и им необходимы гарантии того, что все сказанное «останется между нами». Независимо от возраста ребенка он имеет право знать, что ему назначено врачом и чего от него ждут, он также должен быть предупрежден о госпитализации. Иначе говоря, все права взрослого и деонтология беседы с ним должны быть распространены и на ребенка.
Беседа с пожилым человеком должна проводиться в присутствии лиц, которые осуществляют над ним опеку или живут вместе с ним. Это объясняется тем, что часто расстройства памяти мешают запомнить инструкции врача. Проблемой является также сбор анамнеза и выяснение соответствия между соматическими симптомами, которых всегда достаточно в возрасте после 60 лет, и признаками психических расстройств. Всегда следует расспрашивать о препаратах, которые принимает пациент, поскольку известно, что, например, целый ряд гипотензивных средств потенцируют действие психотропных средств, которые в свою очередь могут обусловить гипотонию.
К психиатру могут обращаться пациенты, которые указывают на совершенные ими преступления, мнимые или реальные. При этом они предъявляют жалобы, наполненные психопатологическим содержанием. Кроме того, к врачу могут обращаться родственники с просьбами выписать им препарат для «тайного» воздействия на пациента, например страдающего алкогольной зависимостью или, по их мнению, слишком возбужденного, но отказывающегося от терапии. В этих случаях возникает противоречие между клятвой Гиппократа, которую дает всякий врач, и требованиями социальной среды (семьи или государства). Однако во всех случаях врач должен оставаться на стороне своих пациентов, что бы ни указывало на «негативность» их поведения. Возможны пациенты, которые говорят на неизвестном психиатру и окружающим языке или поведение которых напоминает некий непонятный ритуал. Обычно в этих случаях для прояснения ситуации врачу необходимы дополнительные сведения или эксперты, переводчики.
2.2. Управление диалогом
Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ и форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.
А) Открытая техника
Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете. Лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент-центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, но допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: «Что еще Вас беспокоит?».