Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

П. [4] Меня беспокоит раздражительность. Раздражает все: звуки, люди, необходимость идти на работу…

В. [5] Что еще Вас беспокоит?

П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые: когда жена пристает со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына…

В. Кроме раздражительности что еще Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

4

пациент

5

врач

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходима тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, который отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающему это признать, можно задать вопросы: как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичного или даже «алогичного» на другую тему. Такое отсутствие логики — лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.

В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?

П. Но кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.

В. Где именно она болит?

П. В висках.

В. Какие боли, то есть: сжимает, давит, распирает, пульсирует?

П. Пульсирует.

В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?

П. Да.

В. Распространяется ли куда-либо головная боль?

П. В этом все и дело: кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой таламический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.

В. А ранее Вас что-либо беспокоило?

П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.

В. Как Вы перенесли эту боль?

П. Это было ужасно, но еще неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.

В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?

П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать мое поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.

В. Может быть, они желают Вам добра?

П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача при направленной технике иногда требуется промежуточное заключение.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своем самочувствии?

П. (молчит)

В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется.

П. (молчит)

В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.

П. Мне нельзя об этом говорить.

В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.

П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдений поведения пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть: на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

П. Совершенно непонятно, почему мне снится всегда тот же кошмар: будто все умерли, и я осталась совсем одна?

В. Неужели сон снится каждую ночь?

П. Нет, только тогда, когда муж уезжает в командировку.

В. В детстве бывали такие сновидения?

П. Да, теперь я вспомнила: после того, как погибли родители, мне снился такой сон, мне было шесть лет.

В. С чем Вы теперь связываете свой сон?

П. Может быть, с тем, что я опять боюсь остаться одна.

В технике прояснения возможно применение свободного ассоциирования. В этом случае врач спрашивает о том, какие аналогии или картины возникают в воображении пациента в связи с его переживаниями.

П. Я боюсь посещать этот рынок и вообще центр города.

B. Вы можете объяснить почему?

П. Нет.

В. У Вас возникает какой-нибудь образ того, что Вам мешает?

П. Это что-то вроде стены, через которую я не могу перелезть.

В. Может быть, эта стена похожа на какую-то другую стену из Вашего прошлого, а может быть, это просто препятствие?

П. Лет десять назад я не мог преодолеть препятствие отвечать на вопросы преподавателя, у меня возникал комок в горле и страх.

В. Этот страх аналогичен страху быть в толпе людей?

П. Теперь мне ясно, что это тот же страх.

2.2.2. Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента именно в данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и дает им номер своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить «строгое» лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах, задача которых — прояснить проблемы неправильного отношения к больным, переживание чувства вины врачом в результате неточного диагноза и другие вопросы отношений между врачом и пациентом. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

2.2.2.1. Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время, когда степень выраженности аффекта снизится, можно вернуться к игнорируемой теме. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания, т. е. нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом. Приведем пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.

В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.

П. Это не настоящий отец.

В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.

П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.

В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.

П. (на фоне усиления экспансии) Я намерен их пересмотреть.

В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне: я знаю, что он очень успешно учится в университете.

П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.