Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
При данной беседе с пациентом, высказывающим идеи величия, тактика первоначальной девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной «скачке идей».
Девальвация может быть даже научно обоснована: так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют свои убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, отклонения поведения при простой форме шизофрении
2.2.2.2. Конфронтация
Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип «суровой доброты» и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.
П. Мне так все это надоело, и никто не может помочь, я уже был у всех известных психиатров, целителей и экстрасенсов.
В. Вы упомянули, что консультировались у врачей А., Л. и Д. А Вы принимали те препараты, которые они Вам назначили?
П. Нет Правда, после А я принял одну таблетку, но она мне не помогла.
В. В этом случае я тоже не смогу Вам помочь, поскольку не уверен, что Вы будете выполнять мои назначения, очень похожие на назначения А.
2.2.2.3. Преувеличение
На ранних стадиях болезней зависимости или формирования криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых «может плохо кончиться». Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.
П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.
В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?
П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.
В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И значит, Вы не всего боитесь.
2.2.2.4. Повышение статуса переживаний
Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию бреда. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.
В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.
П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.
В.
Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.
В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?
П. Теперь это уже поздно.
В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вымажете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет как в любом фильме.
П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.
Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра I, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.
В качестве зашиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.
К первичным механизмам относятся: аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.
К вторичным механизмам относятся: вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексу ализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).
Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.
Аутистическое фантазирование (изоляция)
При внешнем безразличии, даже тупости и холодности, и отсутствии искажения реальности происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.
Отрицание
Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности, часто характерное для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно расспрашиваем пациента о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.
Всемогущество
Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других людей. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.
Обесценивание и идеализация
Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него, как не оправдавшего надежд, к разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.