Психотерапия. Учебное пособие
Шрифт:
Проведение терапии: техники логотерапии
Логотерапия делает акцент на отношениях между пациентом и психотерапевтом. Эти отношения между двумя людьми есть важнейший аспект психотерапевтического процесса, гораздо более важный фактор, чем любой метод или техника. Терапевт не должен руководствоваться исключительно симпатией или желанием помочь пациенту, но он также и не должен подавлять человеческий интерес к нему, сводя отношения к техническим приемам.
В связи с концентрацией на экзистенциальных, духовных или философских проблемах в логотерапии много времени уделяется их обсуждению. Однако этот метод нельзя считать интеллектуальным или строго рациональным. Логотерапия в равной мере далека от того, чтобы быть как процессом «логических» рассуждений, так и обыкновенной нравственной проповедью. Прежде всего, терапевт, в том числе логотерапевт, не является наставником. Затрагивание экзистенциальных или духовных вопросов чревато сложными проблемами, поскольку у терапевта возникает необходимость занять определенную позицию в отношении ценностей. Логотерапевту следует остерегаться навязывать свою философию пациенту. Не должен иметь места перенос (или, скорее, контрперенос) личной философии, личных представлений о ценностях на пациента. Основанием тому служит концепция ответственности пациента
Две логотерапевтические техники – парадоксальная интенция и дерефлексия – специально разработаны для работы с состояниями тревоги, с обсессивно-компульсивными и сексуальными неврозами.
В случаях антиципаторной тревоги, обсессивно-компульсивных и фобических состояний весьма полезной оказывается техника парадоксальной интенции. Эта техника, впервые описанная В. Франклом в 1939 г., поощряет пациента делать то, что вызывает у него страх. Страдающий обсессивно-компульсивным расстройством пациент перестает сопротивляться навязчивым мыслям и действиям, а страдающий фобией прекращает бороться со страхами, разрывая тем самым порочный круг антиципаторной тревоги. Это полностью меняет отношение пациента к ситуации. Кроме того, все это делается в максимально шутливой форме. Изменение отношения к симптому позволяет пациенту дистанцироваться от него, отстраниться от своего невроза. Если удается успешно подвести пациента к тому, чтобы он перестал бороться или избегать своих симптомов, а, наоборот, стал бы их преувеличивать, можно наблюдать, как симптомы постепенно ослабевают и пациент более не находится под их властью.
Дерефлексия особенно полезна в случаях мужской импотенции и неспособности достичь оргазма у женщин. Дерефлексия отвлекает внимание от выполняемого действия и собственной персоны, переключая его на партнера, что устраняет требования к выполнению действия. Такое игнорирование (дерефлексия) достижимо лишь в той степени, в какой сознание пациента направлено на позитивные аспекты. Пациенту необходимо переключение с антиципаторной тревоги на что-либо иное. Благодаря дерефлексии пациент способен игнорировать свой невроз, фокусируя внимание вовне. Он нацеливается на жизнь, полную потенциальных смыслов и ценностей, которые апеллируют к его личным возможностям.
Продолжительность и область применения
Не существует даже приблизительных рамок логотерапевтического вмешательства. Однако, как утверждает Г. О. Герц (1962), число терапевтических сессий зависит преимущественно от длительности заболевания пациента. В случае острого заболевания большинство пациентов реагируют на эту терапию (парадоксальную интенцию) в течение 4–12 сессий. Тем же, кто страдает на протяжении нескольких лет, требуется от 6 до 12 мес. лечения с сессиями дважды в неделю, чтобы достичь успеха.
Каждый может извлечь пользу в ходе логотерапии. Люди на всех этапах жизни, с проблемами и без них, психически здоровые и не очень могут воспользоваться теми преимуществами, которые предлагает логотерапия. Вместе с тем, у логотерапии имеется ряд противопоказаний. Парадоксальная интенция категорически противопоказана при психотической депрессии. Что касается пациентов, страдающих шизофренией, логотерапия не является этиологическим лечением. При шизофрении дерефлексия может использоваться в качестве «психотерапевтического дополнения» с целью поддержки других форм терапии. Таким образом, логотерапия оптимально подходит для невротических состояний – коллективных, ноогенных, фобических и обсессивных.
Глава 10. Гештальт-терапия
Гештальт-терапия традиционно рассматривается как один из эффективных методов терапии тревожных, фобических и депрессивных расстройств. Она также с успехом применяется при терапии многих психосоматических расстройств, в работе с широким спектром интрапсихических и межличностных конфликтов.
Гештальт-терапия возникла под влиянием идей гештальт-психологии, экзистенциализма, психоанализа, в частности, идей анализа характера В. Райха. Гештальт-терапия основывается на принципах философской феноменологии, то есть работает с непосредственным переживанием проблемы в ситуации «здесь и сейчас», уделяет большое внимание взаимодействию терапевта и пациента (контакту) и субъективному восприятию проблемной ситуации. Суть гештальт-терапии отражена ее создателем Ф. С. Перлзом в форме краткого афоризма – «Я и Ты, здесь и как». Основное внимание в этом методе уделяется способам, с помощью которых клиент проявляется и реагирует на происходящее в настоящем. Очевидным преимуществом гештальт-терапии является, прежде всего, использование невербальных методов, что позволяет эффективно применять ее в работе с психосоматическими расстройствами, упражнений на концентрацию внимания, направленных на осознавание различных аспектов функционирования собственной личности, эмоций, субъективных телесных стимулов и сенсорных ответов.
Целью терапевтической работы является стимулирование процесса развития человека за счет осознания прерываний удовлетворения актуальных потребностей, реализации его возможностей и устремлений, восстановления процессов саморегуляции.
Основным теоретическим принципом гештальт-терапии является убеждение, что способность индивида к саморегуляции ничем не может быть адекватно заменена. Поэтому особое внимание уделяется развитию у пациента готовности принимать решения и делать выбор. Ключевым аспектом терапевтического процесса, на котором концентрируются внимание и активность терапевта, является осознание и переживание контакта с самим собой и окружением. Много внимания уделяется также повышению осознавания различных способов прерывания контакта с самим собой и внешним миром, которые закрепились в прошлом. Согласно принципам парадоксальной теории изменений А. Бейссера (1970), любое изменение становится возможным «…не за счет механических попыток изменится, а за счет полного осознавания того, что есть…». Таким образом, гештальт-терапевт стремится к тому, чтобы способ или механизм, с помощью которого индивид прерывает удовлетворение потребностей, вновь стал осознаваем. Когда этого удается достичь, вновь появляется возможность выбора, и восстанавливается способность к саморегуляции. Традиционно гештальт-терапия используется в групповых методах работы, однако, по данным зарубежных авторов, в ряде случаев более эффективной может быть индивидуальная терапия. Невротическое состояние индивида в гештальт-терапии предполагает неспособность человека полностью контактировать (завершать цикл контакта) с собой и окружающей
средой, следствием чего является определенная незавершенность ситуации. Прерывание контакта является приспособлением к условиям среды, но, став ригидным и неосознаваемым, способствует накоплению незавершенных гештальтов и хроническому неудовлетворению потребностей организма. Существуют пять основных механизмов прерывания контакта, при которых энергия, необходимая для удовлетворения потребностей и для развития пациента, оказывается заблокированной и рассеянной.В качестве основных механизмов выделяют конфлюенцию, интроекцию, проекцию, ретрофлексию и дефлексию. Кроме того, выделяют дополнительные механизмы – девалидизацию, эготизм и профлексию (Гингер С.,1999).
При конфлюенции (или слиянии) границы между человеком и миром стираются, чувство отличия исчезает. В таком состоянии находится младенец, не способный еще к различению мира и себя. Он еще не способен заботится о себе самостоятельно, поэтому ожидает удовлетворения потребностей от матери. Мать узнает, что необходимо младенцу для жизни, и пытается удовлетворить его потребности. Здоровое слияние позволяет пережить настоящую близость и чувство единения с другими людьми. Однако, если такое слияние и стирание границ между собой и окружением становится хроническим, человек перестает понимать, кто же он есть в самом деле, чего он хочет в настоящий момент, и утрачивает способность к реальному контакту с миром и с самим собой.
При конфлюенции нарушается способность определять актуальные потребности, в результате чего происходит подмена собственных потребностей ожиданиями других. Неспособность дифференцировать собственные потребности приводит к тому, что большинство эмоций, с ними связанных, также не различаются, а это субъективно переживается как тревога. Так, для участников военных действий характерно слияние с теми, кто, как и они, участвовали в боевых действиях. Об этом свидетельствует употребление ими местоимения «мы», когда речь идет об их индивидуальных переживаниях. Они часто не способны отличать свои собственные переживания от переживаний своих сослуживцев. В данном случае работа должна проводиться в направлении дифференциации человека от его слияния с другими («чего ты хочешь?», «что ты чувствуешь сейчас?»). В целях преодоления патологического слияния в групповой терапии участника побуждают самостоятельно позаботиться о себе, четче осознавать и формулировать собственные потребности, создавая условия для их удовлетворения в контакте с другими. Потребность в слиянии резко обостряется под влиянием стрессовых воздействий, острой психической травмы. Нарушение слияния приводит к переживаниям тревоги, вины или обиды. Трудности, связанные со слиянием, формируются в раннем возрасте в результате нарушения процесса психологического отделения от значимых лиц (сепарации/индивидуации). В дальнейшем, в результате воздействия стрессовых факторов у лиц, склонных к слиянию, происходит утрата содержательной связи между переживаемой эмоцией, с одной стороны, и вызвавшей ее появление ситуацией, с другой. Нарушение способности различать связь эмоции и контекста ее возникновения приводит к тому, что любое выраженное интенсивное возбуждение не опознается и дифференцируется, а переживается как тревога. Таким образом, пациенты пограничного и психотического уровня используют слияние в качестве ведущего механизма прерывания. С целью работы со слиянием в гештальт-терапии используются техники фокусирования (осознание тела, «континуум осознавания»). В групповой работе используются супрессивные (сдерживающие) техники, предотвращающие избегание эмоций привычным способом. Участнику группы предлагают говорить в настоящем времени и от первого лица, описывать конкретную ситуацию и свои переживания по отношению к ней. Терапевт прерывает попытки участников группы говорить о мнении всех участников, подчеркивает различия между участниками. Работа со слиянием особенно важна на этапе ориентации, когда участники избегают самовыражения и прояснения отношений друг с другом. В результате работы со слиянием участники группы научаются определять и заявлять о своих потребностях, устанавливают взаимосвязи между симптоматикой и эмоцией, с одной стороны, и эмоцией и ситуацией – с другой.
Интроекция (или «проглатывание непереваренным») – механизм некритического присвоения стандартов, норм, способов мышления, отношения к объектам внешнего мира. В результате использования интроекции человек способен эффективно обучаться и социализироваться. Однако избыточное использование данного механизма приводит к чрезмерной зависимости и пассивности. Так, ответственность за свое нынешнее состояние у участников боевых действий возлагается на государство, армию, непонимание окружающих, а активность по улучшению своего состояния сводится до минимума. Таким образом, можно говорить о патологической «интроективной позиции жертвы» у этих лиц, при которой они принимают пассивно-зависимую роль, не пытаясь предпринять самостоятельных действий, направленных на изменение ситуации.
На определенном этапе работы с пациентом, когда терапевт сочтет это возможным, оценив динамику развития психотерапии, характер прорабатывемых тем, готовность пациента к работе с глубокими переживаниями, пациенту предлагается обсудить события, когда он чувствовал себя несправедливо обиженным. Таким образом, могут быть выявлены интроекты, которые можно соотнести с позицией, ролью жертвы интроективного характера, выражения типа «они должны мне…», «им следует…». Интроективная динамика характерна и для развития психогенных депрессий (Корнетов А. Н., 1994; Третьяк Л. Л., 2007). Интроективные суждения о самом себе («я должен был это предвидеть», «если я не сделал этого, я слабак») становятся содержанием депрессивных руминаций у жертв чрезвычайных ситуаций, потерявших близких. В данном случае интроецированные убеждения становятся основой для формирования идей самообвинения и преувеличенного принятия ответственности за произошедшее. С целью выявления интроецированных суждений в групповой работе используются техники «осознавания внутреннего диалога» и «осознавания внутреннего критика». В процессе выполнения этих упражнений пациент может осознать, как он принимает на себя ответственность за то, что он объективно не мог контролировать. В диалоге с терапевтом пациент может выявить влияние интроекции на его настроение и самооценку, восстанавливая ее саморегуляцию и позитивную обратную связь между действиями и их результатом. Интроецированные, не прошедшие критическую переработку суждения, сохраняются в форме долженствований и запретов, делают поведение ригидным и негибким. Присвоение интроецированого материала возможно также за счет выявления вытесненных психогенетических связей («как ты об этом узнал?», «кто так говорил?») и восстановления способности к критическому анализу («как ты сам к этому относишься?») в диалоге с терапевтом.