Психотерапия. Учебное пособие
Шрифт:
2. Выделение процесса «там и тогда». Отразив и обобщив содержание высказываний пациента, отразив пациенту наиболее эмоциональные фрагменты его спонтанных высказываний, терапевт предлагает ему выбрать наиболее важную тематику («Что беспокоит вас больше всего?»).
Затем он предлагает пациенту сформулировать ответственный запрос, ответив на вопросы: «В чем состоит ваше главное затруднение?» и «Чего вы ожидаете от меня в связи с этим?». Первый вопрос позволяет исследовать характер прерывания контакта в ситуации «там-и-тогда», а второй, в свою очередь, позволяет осознать характер контакта в ситуации «здесь и сейчас». Для того чтобы сделать актуальным переживание ситуации «там и тогда», пациенту предлагается рассказывать о своей проблеме на примере конкретной ситуации от первого лица и в настоящем времени. Терапевт продолжает фокусировать внимание пациента не только на содержании, но и на процессах,
3. Гештальт-эксперимент. Если предыдущие этапы сессии были посвящены фокусированию и прояснению, то гештальт-эксперимент является ключевым моментом сессии. Его цель – сделать механизм прерывания контакта со средой осознанным и тем самым разблокировать способность к выбору наиболее оптимальной модели поведения и отношения. Построение гештальт-эксперимента – процесс творческий, но он моделируется на основании техник, направленных на осознавание конкретных механизмов прерывания и представленных в форме трех основных блоков (Наранхо К., 1993; Третьяк Л. Л., Курпатов В. И., Федоров А. П., 2009):
Супрессивные (сдерживающие) техники – направленные на развитие осознанности путем предотвращения избегания чувственного опыта.
Экспрессивные (раскрывающие, проявляющие) техники – направленные на развитие осознанности за счет повышения способности к интенсивному вниманию или осознанному преувеличенному выражению (амплификации).
Техники интеграции – способствующие присвоению и интеграции отчужденных вследствие интрапсихического конфликта частей личности.
В зависимости от того, какой механизм прерывания играет ведущую роль в формировании проблемы или симптома, могут быть использованы различные виды этих техник.
Если основным механизмом прерывания контакта становится слияние с потребностью (конфлюенция), то применяются различные техники супрессии и фокусирования – конкретизация и субъективизация высказываний, вербализация эмоции, телесное осознавание, удержание в фигуральном переживании («Побудь с этим!») (Yontef G., 1993).
При работе с проекцией широко используется вербализация фантазий, фантазийных репетиций возможного поведения и реакций других («чтение мыслей») и техники присвоения проекций («отождествление с симптомом», «отождествление с образом сновидения», «пустой стул», «перевод вопросов в утверждение»).
При работе с ретрофлексией поощряются экспрессия заблокированного материала и техники интеграции («поощрение прямых высказываний», «амплификация» высказывания путем повторения фразы или прямого усиления экспрессии или техника «реверса» – усиление механизма сдерживания, техника «двух стульев», «техника полярностей»).
При работе с интроекцией применяются техники «осознавания внутреннего диалога» и «осознавание внутреннего критика», вербализация интроекта терапевтом, задавание вопросов, направленных на переосмысление и формирование отношения, парадоксальные техники.
Например, пациенту, склонному к интроективной позиции, можно предложить спрашивать совета у участников группы по отношению к тем ситуациям или явлениям, которые ему и так хорошо известны. Можно усилить осознавание роли интроекции за счет проигрывания и преувеличения ригидной социальной роли («обвинитель», «мученик», «искатель правды»). Долженствования, связанные с социальной ролью, могут быть выделены из внутреннего диалога клиента и вербализованы терапевтом, а пациенту предлагается их самостоятельно опровергнуть. Можно, наоборот, предложить пациенту «поучить жизни» участников группы и проговорить долженствования по отношению к ним. А затем участники группы дают обратную связь о переживаниях в роли «учеников» и самостоятельно приводят контраргументы.
При работе с дефлексией применяется поощрение прямых высказываний и техники супрессии, а также техники преувеличения («попробуйте оценивать окружающих, но так, чтобы никто из них не почувствовал себя задетым даже в минимальной степени»).
В работе с эготизмом добиваются полноты экспрессии за счет эксперимента на взаимодействие с группой или в паре, осознавание контроля эмоциональной экспрессии. А если ключевая роль принадлежит обесцениванию (девалидизации), как, например, при наличии депрессивных или нарциссических личностных черт, уделяют основное внимание процессам присвоения и ассимиляции переживания («как ты меня услышал», «что важного в том, что вы услышали от других участников о себе»).
Реакции отрицания характерны также для случаев острой психической травмы, когда блокируется экспрессия аффекта горя и, как следствие, закладываются основы патологического переживания. В таком случае имеет место бессознательная попытка отрицать случившееся и удержать утраченный объект, что впоследствии становится основой затяжной реактивной депрессии. Поэтому при работе с утратой гештальт-терапевт стремится к наиболее полному переживанию чувств, связанных с утратой. Широко используется техника «пустого стула», позволяющая в диалоге с ушедшим человеком выразить то, что не могло быть по тем или иным причинам выражено в жизни. Выражение чувств и слов прощания, прощения, благодарности к ушедшему, с последующим моделированием его возможной реакции на эти высказывания позволяют создать основу для ассимиляции самого факта утраты и пережить трагическое нарушение системы значимых отношений.4. Завершение сессии. Основное на этом этапе – присвоение событий сессии, субъективной значимости проведенной работы. Терапевт сопоставляет полученную обратную связь с собственными представлениями о терапевтических эффектах, формулирует задания по самонаблюдению и поведенческим экспериментам. Так, пациенту, склонному к использованию проекций, может быть предложено активно интересоваться мнением других людей о себе, пациенту, склонному к дефлексии, может быть предложено наблюдать за тем, в какие моменты он начинает менять тему или пытается отшучиваться, пациенту, склонному к слиянию, – активнее заявлять о собственных потребностях и отслеживать свои чувства и желания при принятии определенных решений.
Таким образом, гештальт-терапия может применяться при следующих расстройствах: психосоматические расстройства, фобии и страхи, невротические расстройства, сексуальные расстройства психогенного характера, депрессивные проявления, суицидальные тенденции, нарушения сна (ночные кошмары), дезадаптирующие особенности личности (повышенная тревожность, агрессивность, раздражительность). Гештальт-терапия может эффективно применяться как в стационарной, так и в амбулаторной практике и относится к методам краткосрочной и среднесрочной психотерапии. В последнее время наблюдаются тенденции к реинтеграции гештальт-терапии и каузальных психодинамических методов (в частности, интерсубъективного психоанализа).
Кроме собственно подведения итогов пребывания в отделении самим больным (например, в виде доклада на собрании больных отделения, обсуждения изменений на занятии по групповой психотерапии и беседы с лечащим врачом), необходимо по возможности детально и структурированно составить план действий после выписки. В той или иной форме пациент составляет перечень возможных «ситуаций риска» и своего поведения при них; совместно с врачом и психотерапевтом прорабатывается включение его в реабилитационную программу на амбулаторном этапе.
Часть V. Гипносуггестивная психотерапия
Глава 11. Гипносуггестивная психотерапия
Гипноз – одна из тех тем, которые вызывают безусловный интерес у всех без исключения людей. За более чем 200-летнюю историю изучения его природы и феноменологии появилось множество гипотез, теорий, умозрительных построений и даже спекуляций. Это окружило само слово «гипноз» и все, что с ним связано, избыточным, порой нездоровым вниманием и до предела наполнило его массой противоречий. Особую лепту в неоднозначное отношение к гипнозу внесла его немедицинская утилизация. Окружавший гипнотерапию магический ореол, уходящий корнями в мистические религиозные ритуалы, в последнее время был серьезно скомпрометирован широким использованием гипнотических состояний, например на эстраде, в криминальной практике и т. д. Если вы спросите себя, что первое приходит вам на ум при слове «гипноз», то в значительном числе ответов вы, скорее всего, увидите или рассказы о «мистических» способах мошенничества, или какие-то представления о людях, ведущих себя как кривляющиеся циркачи (например, доящие несуществующих коз, жующие несуществующие кислые яблоки и т. д.). То есть обывательским сознанием гипноз воспринимается, скорее, как какое-то развлечение, нередко небезопасное, чем как серьезная работа, в которой непременно участвует и пациент. Поэтому предпочтительным, с нашей точки зрения, будет использование термина «измененное состояние сознания» (ИСС). Здесь следует пояснить, что такие состояния мы переживаем ежедневно, и они не являются чем-то необычным для нас. Периоды сонливости и усталости, моменты высшего эмоционального напряжения, например любви или ярости, ситуации, когда мы длительно выполняем какую-то однообразную работу, дальние поездки, когда полотно дороги монотонно стелется перед нами. Во всех этих случаях мы находимся в измененном состоянии сознания.