Психотерапия. Учебное пособие

С механизмом проекции связан отказ от ответственности за какие-либо действия или явления, возникающие в самой личности, которые приписывают окружению или безличным факторам путем опредмечивания себя («что-то толкнуло меня на это», «что-то заставило меня это сделать»). Так, например, пациент будет считать другого человека очень агрессивным только потому, что он не может принять то, что он сам агрессивен и беспокоен. В данном случае можно также применить супрессивную технику – просто прервать проецирование пациента, предложив ему переадресовать себе высказывание, оценивающее другого. Если пациент говорит, что кто-то агрессивен, предложить сказать ему: «Я сам агрессивен» – несколько раз. Эта переадресация может помочь пациенту осознать свои настоящие, но не признаваемые сознательно чувства. Человек, использующий проекцию, чаще будет занимать внешне обвинительную позицию, перенося ответственность на других за происходящее с ним самим («ты меня раздражаешь», «ты заставляешь меня чувствовать себя…»). Проецироваться может и ранее пережитый травматический опыт. У лиц с эксплозивным вариантом реагирования механизм проекции опосредует возникновение импульсивных агрессивных действий. В работе с проекцией терапевт активно использует группу, предлагая пациенту интерпретировать переживания окружающих, описывая их эмоции и предполагаемый внутренний диалог («чтение мыслей»). Далее терапевт способствует присвоению проекции («как ты об этом узнаешь?», «попробуй сказать это от своего имени»).

Термин «ретрофлексия» буквально означает «обращение назад на себя». То есть, начиная контакт с окружающей средой, человек по каким-то причинам прерывает его и обращает действие на себя. Он становится и субъектом, и объектом всех своих действий, целью собственного поведения. Таким образом, субъект делает себе то, что предназначено окружающей среде. Для некоторых больных с невротическими расстройствами характерно наличие раздражительности и агрессивности. Результатом постоянного перенаправления агрессии с внешней среды на самого себя являются депрессивные и психосоматические расстройства. Если такие больные не умеют выражать свои чувства в приемлемой форме, то они либо совершают какие-либо брутальные действия, либо, подавляя агрессию, они становятся депрессивными, либо, удерживая агрессивные тенденции, как бы проецируют собственные негативные чувства на свое тело. В этом случае возникают различные психосоматические расстройства, такие как хроническое мышечное напряжение, повышение артериального давления, язва желудка, боли в области сердца, затруднение дыхания и др.

В гештальт-терапии существует стратегия работы с психосоматическими расстройствами, которую можно кратко представить в виде следующих этапов:

1. Генерализация проекции. Можно расспросить пациента о характере болезни, попросить описать ее. В традиционном варианте групповой терапии используется техника «идентификации с симптомом» (Стивенс Дж., 2002). Пациенту предлагается мысленно воспроизвести симптом в настоящем времени, вспомнить, какие переживания возникают при этом, как меняется поведение окружающих лиц, родных и близких. Затем пациенту предлагается мысленно представить самого себя в роли симптома и поговорить от его имени с самим собой и другими людьми. С целью выявления экзистенциального смысла симптоматики активно применяются арт-терапевтические и телесно-ориентированные техники (Царева Е. В., 2005). В таком случае содержание доминирующего конфликта раскрывается опосредованно, через символ или рисуночную метафору («переходный объект»).

2. Осознание блокированной потребности, символически отраженной в имеющейся симптоматике.

3. Выражение заблокированного чувства, осознанной потребности по направлению к личностному окружению в группе или с помощью техники «пустого стула».

4. Интеграция полученного опыта, включение его в систему целостной личности.

Далее психотерапевт подводит промежуточный итог – какие выводы можно сделать, и какие жизненные решения можно предпринять на основании того, что было осознано в упражнении.

При работе с пациентом следует проанализировать функциональное значение болезни, степень ее жизненной важности, то есть выяснить, что означает для него быть больным именно этим заболеванием («Что значит для тебя быть гипертоником?»). Выяснить, в чем заключается личностный смысл этой болезни для окружения, семьи, какое экзистенциальное послание может скрываться за этим симптомом и какими альтернативными путями оно может быть передано окружающим. Осознание символического выражения экзистенциальных проблем, отраженных в актуальной симптоматике, позволяет сформировать осознанный запрос на личностно-ориентированную психотерапию, перевести пациента в активно-сотрудничающую позицию.

Ретрофлексия выступает и в качестве основного механизма, опосредующего динамику невротических депрессий. Попытка пассивной адаптации к психотравмирующим обстоятельствам длительного межличностного конфликта приводит к усилению механизмов сдерживания агрессии и формированию патологической адаптации в форме регрессивной роли («мученика», «жертвы обстоятельств»). Длительно существующие противоречия «консервируются», таким образом, пациент, страдающий невротической депрессией, колеблется между самообвинениями и попытками обвинить других с постепенным перенесением ответственности за свое беспомощное состояние на окружающих.

Человек, для которого характерна дефлексия, пытается избежать непосредственного контакта с окружением, другими людьми, проблемами и ситуациями. Во время сеанса дефлексия или уклонение от реального контакта может проявляться в форме общих фраз, болтливости, шутовства, избегания смотреть в глаза собеседнику, ритуальности и условности поведения. В этом случае энергия рассеивается, так как индивид воздерживается от использования ее в полной мере тогда, когда это необходимо, или не умеет ее сконцентрировать таким образом, чтобы предпринять четко направленное действие. Это характерно для симптома избегания, выраженного при невротических расстройствах, который проявляется в избегании обсуждения и работы с травмирующим опытом, поскольку это требует больших психологических нагрузок. Пациент уходит в пустые рассуждения, не касающиеся трудных переживаний, и в этом случае могут быть применимы супрессивные техники, которые состоят в том, чтобы прерывать пациента в каких-либо действиях, например в избегании контакта или же ухода в болтовню.

Существует противоположная, экспрессивная техника, которая заключается в максимизации эмоций, жестов, позы, которую принимает пациент. То есть, отслеживая в процессе сеанса невербальные проявления и отметив какую-либо позу пациента или жест, мимику, следует предложить пациенту усилить это. Таким образом, пациент может выйти на новый уровень понимания своего состояния и осознать свою скрытую эмоцию. В групповой работе терапевт поощряет прямые высказывания («попробуй сказать прямо», «скажи это кому-то адресно») и ограничивает поведение избегания (интеллектуализацию, склонность к объяснению и рассуждательству). Механизм дефлексии также активно участвует в поддержании смещения и переадресации агрессии у пациентов, страдающих невротическими депрессиями. Смещенная агрессия приводит к нарушению межличностных и, прежде всего, семейных взаимоотношений. Агрессия переадресуется из той ситуации, в которой она возникла (чаще связанной с зависимым положением или переживанием роли «жертвы»), в ситуацию более безопасную (по отношению к родным и близким). В групповой работе стоит учитывать, что значительная часть агрессии у жертв насилия может переноситься и на терапевта. Механизм смещения агрессии опосредует формирование фонических и обсессивно-компульсивных расстройств сопутствующего им избегающего поведения. Осознание роли патологической дефлексии способствует уменьшению выраженности данной симптоматики и коррекции нарушенных межличностных отношений.

Адаптированный вариант гештальт-терапии в системе патогенетической психотерапии невротических депрессий реализуется в виде последовательных этапов. Во время диагностического этапа производится клиническая диагностика расстройства, отбор пациентов и установление уровня мотивации для участия в группе. Во время вводного этапа устанавливаются правила и нормы группы, отрабатывается процедура обратной связи, проводятся техники отождествления с симптомом, направленные на раскрытие экзистенциального смысла симптоматики, и техники супрессии, направленные на предотвращение избегания чувств. Так, в частности, техника осознавания внутреннего диалога позволяет осознать не выраженные своевременно чувства. На этапе фокусированной индивидуальной терапии в группе проводится работа с одним из участников на «горячем стуле», после чего участники группы дают обратную связь.

В групповой работе гештальт-терапевт может выбрать различный стиль взаимодействия – использовать традиционный «горячий стул», предлагать упражнения и эксперименты на самоисследование или исследование процесса контакта с другими, обращать внимание на построение контакта участников группы друг с другом (интерактивная гештальт-терапия). Индивидуальные сессии, как правило, проводятся более структурированно. Последовательность интервенций терапевта в индивидуальной сессии можно условно представить в виде следующих этапов (Курпатов В. И., Третьяк Л. Л., Федоров А. П., 2007):

1. Следование за «фигурой» повествования пациента. На этом этапе терапевт выслушивает пациента, обращая внимание на неосознаваемые самим пациентом невербальные (позу, мимику) и паравербальные (тональность, темп) характеристики высказываний. Терапевт не только отражает услышанное, но и восстанавливает утраченные связи в материале повествования («Вы начали говорить о работе, затем стали говорить о моем отношении к вам, как это связано, на ваш взгляд?»), эмоционально заряженные фрагменты высказываний, насыщая тем самым «фон» повествования. В процессе отражения материала происходит фокусировка доминирующего эмоционального содержания сессии – «фигуры» повествования.