Руководство по системной поведенченской психотерапии

Указание на локальное ослабление или усиление тенденции выживания у психопата не противоречит знаменитой «триаде П.Б. Ганнушкина»: тотальность, стойкость, выраженность. Скорее, напротив, этот тезис делает более отчетливыми и ясными позиции клиницистов. П.Б. Ганнушкин не говорит, что при психопатии нарушены все психические функции, он говорит «о таких чертах и особенностях» психопата, которые «накладывают на весь его душевный склад свой властный отпечаток»³³⁸. Такой «особенностью» и является локальное ослабление или усиление тенденции выживания, [85] что лишь при терминологическом сличении кажется противоречащим тезису о «тотальности» личностных дисфункций при психопатии, поскольку изменение одной, но существенной «черты» неизбежно влечет за собой изменение и всех остальных, связанных между собой в континууме поведения не только как «сообщающиеся сосуды», но и как «электромагнитные поля». В этой связи следовало бы говорить не столько о «властном отпечатке», сколько о формировании составляющих континуума поведения в измененных, необычных обстоятельствах, где одна (или несколько) изначальных констант отличается от типичных для большей части людей, что неизбежно влечет за собой и определенный «перекос» структуры в целом [86] ³³⁹. Поэтому неудивительно, что отсутствие или, напротив, усиление у психопата в этих (каких-то, в зависимости от формы) «точках» соответствующих интенций «к» (интерес) и «от» (страх) удивляет любого «нормального» («формально здорового») человека.

85

При тщательном клиническом разборе любого психопата всегда можно определить те «точки», где он не испытывает (или не так, или избыточно испытывает) должный страх (например, боль, неизвестность, публичность или изолированность); то же касается и проявлений интереса – есть «точки», где психопат не испытывает должного интереса или же, напротив, слишком им охвачен (например, к тому, каковы последствия его действий или какую реакцию окружающих он провоцирует своим поведением), – отсюда «выраженность», что, безусловно, есть проявление либо локального ослабления, либо локального усиления тенденции выживания, имеющее под собой определенные генетические основания (как, например, снижение болевого порога, образность мышления и т. п.) – отсюда и «стойкость».

86

И.П. Павлов говорил в случае психопатий о сплаве наследственных и приобретенных свойств, то есть о «фенотипе высшей нервной деятельности». А.Г. Иванов-Смоленский, опираясь на учение И.П. Павлова, выделял «патологически-возбудимые», «патологически-тормозные» и «циклоидные патологические характеры», при этом основной чертой каждой из групп является их существенная неадекватность раздражителю, что нельзя расценивать иначе как результат локального ослабления или усиления тенденции выживания.

Однако страдающие невротическими расстройствами не менее «удивительны», впрочем, здесь эта «удивительность» куда более «понятна» (хотя и удивляет порой своей вычурностью), поскольку, в отличие от психопатов, лица, страдающие невротическими расстройствами обязаны им не столько генетической основой, сколько собственно условно– рефлекторной природой заболевания. Вместе с тем, при тщательном клиническом анализе любого больного неврозом всегда можно определить те «точки», где у него наблюдается локальное усиление или ослабление тенденции выживания, то есть интенции «от» (страха) и, соответственно, интенции «к» (интереса). [87] При этом если невроз развился от ситуации непосредственной «угрозы инстинктам самосохранения»³⁴⁰, как говорит Э. Кречмер, то эти условно-рефлекторные «точки» усиленного или, реже, ослабленного инстинкта самосохранения (тенденция выживания), как правило, лежат «на поверхности». В тех же случаях, когда «реактивное душевное расстройство основано на половых комплексах»³⁴¹, определить их оказывается значительно труднее, еще труднее увидеть их причинную роль в формировании «симптома», предоставляемого на суд специалиста в качестве «основной проблемы».

87

В анамнезе у пациента с невротическими судорогами можно найти указание, например, на повышенное внутричерепное давление в детстве и страх от связанного с ним посещения врачей, а также различные, объемные, по крупицам собранные знания об эпилепсии. В анамнезе пациента со страхом сердечного приступа наличествует, например, детский страх, связанный с подозрением педиатров на порок сердца, или страх, вызванный неверной интерпретацией данных своего медицинского исследования или внезапной смертью кого-нибудь из родственников от «сердечного приступа» и т. д. и т. п.; когда же эти страхи оказываются спровоцированы вегетативной тахикардией или ощущениями «перебоев в работе сердца», каким-нибудь мышечным спазмом и т. п., которые развились на фоне сексуальной неудовлетворенности, любых форм насилия, какой-то неразрешимой ситуации, ощущения отсутствия психологической точки опоры и других подобных обстоятельств, то возникновение очерченного невротического симптома практически неизбежно.

Кроме общеизвестных симптоматических комплексов психотического расстройства необходимо также отметить и специфическое функционирование тенденции выживания у данного контингента больных. При шизофрении, как правило, отмечается генерализованное ослабление этой основополагающей тенденции, что выражается, прежде всего, в своеобразном расщеплении «картины» и «схемы» у этих больных. [88] Если эта дезинтеграция уровней психического отсутствует, то реакция на стрессор (коим и являются галлюцинаторные образы и бредовые представления) должна проявляться четко очерченной группой психических и, главное, физиологических реакций (прежде всего – реакцией вегетативной нервной системы и характерным мышечным напряжением), у психотиков же этого не наблюдается. Парадоксальность функционирования ослабленной тенденции выживания проявляется, например, тем, что такие больные испытывают значительно большее физическое напряжение при необходимости сообщить о своих переживаниях другому человеку (врачу), нежели от того, что на них, например, проводятся какие-то сверхъестественные эксперименты инопланетянами. Так или иначе, но телесные, физические проявления [89] страха (интенция «от») абсолютно неадекватны содержанию переживаний больного [90] ³⁴². Интересы психотических больных вычурны и нелепы, однако было бы ошибкой относить их на счет усиленной тенденции выживания (ее интенции «к»), поскольку принципиальной особенностью этих интересов является их неадекватность, «оторванность от жизни».

88

Наиболее очевидным примером, разумеется, можно считать кататоническую форму шизофрении, где ослабление тенденции выживания (обеих ее интенций) проступает самым наглядным образом. Однако и наличие «параноидных структур» при соответствующих формах шизофрении не должно вводить нас в заблуждение, поскольку здесь обостряется не сама тенденция выживания, но только, можно сказать, ее «интеллектуальный эквивалент», тогда как бросающаяся в глаза неадекватность, состояние выраженного несоответствия больного актуальным требованиям среды, к которой приводит психотическое расстройство, с полной очевидностью свидетельствуют о том или ином виде ослабления и измененности («извращения») тенденции выживания. Данная позиция согласуется со взглядами И.П. Павлова, который рассматривал шизофрению как результат специфического функционирования процессов торможения, различного по глубине и распространенности.

89

В КМ СПП физические проявления различных эмоциональных реакций рассматриваются как психически опосредованная активность, которая в качестве одной из базовых составляющих входит в определение поведения.

90

Это прекрасно показал А. Лоуэн в книге «Предательство тела», однако вряд ли можно согласиться с некоторыми метафизическими пассажами автора.

При этом больные с аффективными расстройствами психотического уровня, напротив, как правило, явственно демонстрируют признаки генерализованного усиления тенденции выживания, зачастую возникает впечатление, что они буквально поражены своими динамическими стереотипами и доминантами. [91] Даже при депрессивных расстройствах «внутренний тонус» больных крайне велик, они необычайно тревожны (интенция «от»), хотя зачастую и не представляют свое состояние с помощью этого означающего. Их болезненное напряжение «физиологично», хотя и достигает в ряде случаев таких величин, что кажется почти полным бездействием. При мании ситуация меняется: заостряется интерес («освоение», интенция «к»), он непоследователен, временами абсолютно поверхностен, однако формальная поверхностность интереса не означает его отсутствия, тогда как его интенсивность безусловно свидетельствует в пользу тезиса о генерализации тенденции выживания. Причудливость, извращенность, неадекватность, бесцельность проявлений этой тенденции как раз и говорят о болезненности состояния. [92]

91

Данное положение согласуется со взглядами И.П. Павлова, который полагал, что в патогенезе маниакально-депрессивного психоза существенную роль играет свойственная этому заболеванию инертность процессов возбуждения и торможения.

92

Так или иначе, любые неадекватные изменения тенденции выживания естественным образом ведут к дезадаптации. Когда эти изменения соответствующих адаптационных механизмов имеют генетическую природу, то единственной задачей психотерапии может являться снижение негативных последствий этой специфики поведения. В случае же невроза, который, как было отмечено выше, характеризуется относительно ситуативным (условные рефлексы) изменением тенденции выживания, психотерапевтическая работа позволяет нейтрализовать это локальное усиление (или ослабление) и редуцировать таким образом симптом.

Усиление или ослабление тенденции выживания реализуется посредством содержательных аспектов, составляющих континуум поведения. Различное сочетание этих составляющих создает причудливую игру, дающую все многообразие поведений. При этом нельзя не учитывать, что само сочетание (то или иное) этих элементов континуума поведения может стать этиологическим фактором, вызывающим ту или иную степень дезадаптации, оказавшись неадекватным континууму поведения в целом. Это патологическое по итогу сочетание различных элементов континуума существования рассматривается в КМ СПП как психотравмирующие факторы.

2. Психотравмирующие факторы

КМ СПП трактует понятие «психотравмирующие факторы» в соответствии с понятием «поведения» и в контексте его морфологии; таким образом, психотравмирующими факторами являются не сами фактические события как таковые, но отображения этих событий, [93] то есть психотравмирующие факторы – это всегда и только индивидуально– стрессовые события³⁴³. Таким образом, анализ психотравмирующих факторов должен быть смещен из плоскости событийной в плоскость характера отображения, то есть отображающей структуры – континуума поведения [94] ³⁴⁴.

93

При этом «рисунки» «картины» также должны рассматриваться как события, находящие свое отображение в «схеме».

94

В этой связи И.П. Павлов указывал три существенных момента: важность определения тех «разом или медленно действовавших условий и обстоятельств, с которыми может быть с правом связано происхождение болезненного отклонения»; «почему эти условия и обстоятельства обусловили такой результат» у данного больного, тогда как «у другого человека они же остались без малейшего влияния»; а также «почему все они же у одного человека повели к такому болезненному комплексу, а у другого – к совершенно другому».

Разъяснению этого вопроса служат, с одной стороны, понятие о тенденции выживания, вырастающее из учения И.П. Павлова о неадекватности «возбуждающего» и «тормозного» процессов в этиологии психических расстройств³⁴⁵; с другой стороны, представленная выше структура континуума поведения, выработанная КМ СПП на основе взглядов Л.С. Выготского; и наконец, понимание функционального характера доминанты, представленное в работах А.А. Ухтомского.

Континуум поведения человека, с одной стороны, характеризуется крайним разнообразием составляющих его элементов, [95] с другой стороны – тем своеобразным «расколом», который обозначился с момента начала использования знака как означающего и завершился выделением «картины» психического из «схемы», отображающей фактическую действительность. Оба эти фактора в совокупности создали крайне неблагоприятную ситуацию для функционирования тенденции выживания, что выразилось во множестве феноменов – от способности к образованию «виртуальных» угроз до общей тенденциозности сознательных функций [96] ³⁴⁶, что значительно снизило адекватность человека.

95

Механизмами доминанты и динамического стереотипа обеспечиваются такие функции психического (элементы существования), как способность к обобщению, абстракции, различению, ассоциации, образованию понятий, концептов, а также активное воображение, память и т. д. и т. п.

96

Подобные феномены нашли свое отражение в понятиях «когнитивного диссонанса» (Л. Фестингер, Э. Аронсон), «иррациональных установок», «процесса казуальной атрибуции» (Г. Келли) и т. п.

Поскольку сознание оперирует «предметами», но не «вещами», каковыми они даны в «схеме», отображающей фактическую действительность, установленные в нем (сознании) закономерности, являющиеся императивами целенаправленной деятельности человека, неадекватны «схеме», то есть самой психике человека, что выражается естественной для такой ситуации неадекватностью поведения. Иными словами, индивид, определяющий свои действия, исходя из обстоятельств «виртуальной» (предметной) среды («картина»), по самой конфигурации своей психической организации оказывается неадекватным собственному же континууму поведения.

Если же учесть, ко всему прочему, что сознание относительно «слепо» к положению дел в «схеме» (на что указывает выделенное в КМ СПП неосознанное [97] ), то очевидно, что сознательно и самолично принимаемые человеком решения по самой природе своей ведут его к дезадаптационным сбоям. «Переменная» неосознанного позволяет тенденции выживания манипулировать конструктами «картины» психического, однако предпринимаемые ею меры не являются результатом «тщательного продумывания» или «взвешенным решением» – они устраняют лишь актуальную часть возникающих диспропорций, при этом неизменно следуют по пути наименьшего сопротивления, так что система в целом от таких «решений», как правило, страдает.

97

При этом неосознанное принадлежит «схеме», а именно она и определяет фактическую ориентацию субъекта поведения в общем континууме.

Специфическая для данного индивида констелляция условий существования (сигналы, потребности, механизмы адаптации) создает своего рода предуготованность (тропность) континуума поведения к определенного рода факторам [98] ³⁴⁷. В процессе своей жизни индивид формирует целый набор сложных динамических стереотипов и доминант (наличествующих затем латентно), происходит своего рода «сенсибилизация» континуума поведения к определенным воздействиям. В дальнейшем соответствующие факторы способны активизировать эти латентно существующие доминанты и динамические стереотипы, формируя тем самым симптом (состояние хронизирующейся дезадаптации).

98

Аналогичный принцип, но в несколько ином содержательном аспекте, описан П.Г. Сметанниковым – «принцип приуроченности комплекса патогенных факторов к слабым “звеньям” ЦНС, к ослабленным сторонам ВНД», сущность которого сводится к положению, согласно которому комплекс патогенных факторов «точкой» своего приложения избирает ослабленные стороны ВНД.

Однако активизация тех или иных латентных прежде доминант и динамических стереотипов в соответствующих условиях – процесс вполне естественный. Собственно, патологический его характер определяется не тем, что он был «запущен», но рядом других факторов. Во-первых, вновь возникшая ситуация может требовать «большего» или «меньшего» по «габаритам» динамического стереотипа или иную интенсивность доминанты. Во-вторых, возможно отсутствие в арсенале континуума поведения соответствующего динамического стереотипа. В-третьих, возможна активизация доминанты, которая потенцирует динамический стереотип, не отвечающий реалиям вновь возникшей ситуации. И наконец, в-четвертых, актуализированные возникшей ситуацией динамические стереотипы и доминанты могут выполнять роль замещения какой-то другой, требуемой обстоятельствами активности, тормозящейся, в свою очередь, другими доминантами и динамическими стереотипами, «разбуженными» иным аспектом возникшей ситуации.