Руководство по системной поведенченской психотерапии

Кроме того, несомненно важными являются как походка, так и осанка пациента, поскольку это наиболее стабильные показатели мышечного напряжения⁴⁶⁹. Большое значение имеет, например, то, ходит ли человек «на носках» или «на пятках» (перенос центра тяжести), движется ли он ровно или пошатывается, тяжело, или прыжками, или же отклонившись в ту или другую сторону. «Сгорбленный» человек, подавшийся всем своим телом вперед, и человек с опущенными плечами, отклоняющийся назад, очевидно демонстрируют признаки избыточной защиты или, напротив, беззащитности, пассивности.

Наконец, прямым указанием на хронические мышечные напряжения являются жалобы пациентов на «спазмы», «тики», «подергивания», «судороги», «тремор», «ком в горле», «заикание», «невозможность расслабиться», «не сидится на месте», «суетливость», «беспокойство», «ночные пробуждения с напряжением всех мышц», «отдых не приносит удовольствия», «боли в плечах и (или) ногах», «слабость в руках», «парастезии», «чувство слабости», «быструю утомляемость» и т. п.

Достаточно точным диагностическим признаком существенной роли мышечного напряжения в структуре пограничного расстройства пациента является результативность использования препаратов, имеющих миорелаксирующий эффект, например банального феназепама. Зачастую пациенты рассказывают о различных и весьма примечательных «самодеятельных» формах снижения уровня «внутренней напряженности» (тревоги), которые напрямую связаны с достижением состояния мышечного расслабления: выраженные физические нагрузки (обязательное ежедневное посещение спортивного зала, где пациент занимается «до помрачения сознания», «тягает гири» и т. п.), бессмысленные, изматывающие прогулки [175] и т. п.

175

Например, пациент рассказывает, что ежедневно «наматывает круги» вокруг собственного дома и лишь значительно утомившись испытывает чувство «внутреннего облегчения» и может заснуть.

Теперь о заявленном «переносном смысле». Практически все аспекты невербальной коммуникации [176] ⁴⁷⁰ обеспечиваются мышечным напряжением, кроме разве тех, что имеют предметную природу (украшения, одежда и т. п.). Коммуникация всегда эмоциональна, однако вербальная ее часть передает только означающие эмоциональных реакций, сами же эмоциональные реакции проявляются в общении невербально. При этом невербальное сообщение может быть преднамеренным (хотя и не всегда осознанным в должной мере) и носить качество знака⁴⁷¹, а может быть, и это наиболее существенно с точки зрения психотерапевтической диагностики, действительно неосознанным⁴⁷².

176

В соответствии с определением Р. Харпера под невербальной коммуникацией традиционно понимаются все сигналы, поступающие от одного человека к другому при социальном обмене, кроме слов.

Поскольку ни «элементарные эмоции», ни собственно «эмоции» не являются результатом преднамеренной (сознательной) операции, то очевидно, что в таком невербальном виде психотерапевту представляется весьма существенная информация о неосознанном пациента [177] ⁴⁷³. С другой стороны, механизм обратной связи может проявиться и неосознанным воспроизведением (в том числе и за счет ассоциативных процессов) паттернов «мышечной памяти». То есть, описывая какое-то эмоционально значимое событие, пациент иногда неосознанно производит какие-то действия (зачастую весьма редуцированные и смещенные относительно изначального предмета), которые также являются существенным свидетельством для психотерапевта [178] ⁴⁷⁴.

177

По оценке А. Мерабяна, только 7 % содержания сообщения передается смыслом слов, в то время как 38 % информации определяется тем, как эти слова произносятся, и 55 % – выражением лица.

178

Данное обстоятельство являлось предметом пристального рассмотрения в психоанализе и гештальттерапии. Достаточно привести ставшие хрестоматийными примеры З. Фрейда, отметившего и проинтерпретировавшего попытку замужней женщины снять кольцо, А. Адлера, который интерпретировал вертикальные («вверх-вниз») движения руки своего пациента при рассказе о матери как редуцированный «онанизм», Ф. Пёрлза, отмечавшего появление спастических явлений у пациентки при рассказе о своем сексуальном опыте.

Традиционно выделяют два канала невербальной коммуникации: паралингвистический и визуальный⁴⁷⁵, некоторые авторы указывают еще и тактильный. Первый – это канал передачи всех слышимых характеристик речи, кроме слов и предложений: скорость речи, тембр и громкость голоса, а также тон голоса и его модуляции (голосовая расстановка акцентов). Эмоциональная насыщенность голоса должна рассматриваться в контексте произносимого пациентами текста, именно так определяется субъективная значимость информации, передаваемой словами. Пациент меняет громкость и тембр голоса (уменьшает, снижает), когда переходит к сообщениям, которые кажутся ему наиболее существенными. Скорость речи может рассматриваться как показатель общей напряженности, однако, как правило, субъективно важные (интимные) суждения высказываются или очень быстро (с «проглатыванием» слов), или медленно (с «потерей» слов), возникающие паузы могут свидетельствовать как о нахлынувших «внутренних образах», так и о недостаточной осознанности актуализированной проблемы. Трудность в подборе слов (и возникающие здесь паузы) является признаком или нежелания пациента раскрывать какие-то нюансы, или необходимостью согласования потребностей, обозначившихся в «схеме», и возможностями «картины» (таковы, например, паузы, вызванные моральной «цензурой»).

Визуальный контакт служит для передачи тех аспектов коммуникации, которые можно увидеть: жесты, поза, лицевые экспрессии, движения глаз, а также одежда и макияж (о чем говорилось выше). О «языке жестов» существует достаточное количество литературы⁴⁷⁶, хотя приведенные в них формулы не всегда отвечают действительности, поскольку здесь необходимо учитывать как культуральный фактор, так и внешние воздействия, [179] а кроме того, делать «скидку», например, на психопатические структуры и т. п. Лицевые экспрессии весьма сложны для интерпретации, поскольку в том виде, в котором их представляют исследователи эмоций (от Ч. Дарвина до К. Изарда), они встречаются нечасто⁴⁷⁷. Более того, возникшая на психотерапевтической сессии эмоциональная реакция, как правило, находится под большим контролем пациента, чем обычно, так что психотерапевт получает для «анализа» мимику, «отягощенную» работой «картины» (рече-мыслительными процессами) [180] ⁴⁷⁸. Особенно важными являются те трудноуловимые «мимические нюансы», которыми пациент сопровождает свой собственный рассказ или реплики психотерапевта: прищур, ухмылки, дрожание губ, «кислое» или «замершее» выражение лица и т. п.

179

Физические – холод, озноб и т. п., предшествующие психотерапевтической сессии обстоятельства – ссора, опоздание и т. п.

180

Здесь психотерапевт сталкивается с ситуацией, которую ему следовало бы рассматривать, понимая те нюансы отношений, которые описаны К.С. Станиславским. В этом нет ничего странного, поскольку пациент, намеренно или неосознанно, всегда пытается создать у психотерапевта свой образ «себя»: страдальца, нуждающегося в помощи («больного»), или решительного человека («здорового», но с «проблемой» или «вопросом»), или какой угодно еще. При этом он воспринимает психотерапевта не только как врача, но и как человека, пытаясь «проскользнуть» в его «личную жизнь», что делает и психотерапевта в его глазах «актером». Таким образом возникает ситуация «театра», где оба «актера» отыгрывают свои роли, причем «в голове» пациента (у психотерапевта, разумеется, отыгрывается свой «спектакль»), так что размышления К.С. Станиславского на этот счет более чем к месту, однако с приведенными оговорками об относительной самостоятельности каждой из «постановок». Именно с учетом этих соображений и следует толковать воспринимаемые характеристики поведения пациента, различить в них спонтанные и отыгрываемые не так-то просто, здесь важно правильное понимание отношений «картины» и «схемы», в противном случае успех вряд ли будет достигнут.

Визуальный контакт с психотерапевтом («глаза в глаза») является весьма и весьма существенным диагностическим признаком⁴⁷⁹: действительно важные для пациента события он рассказывает, отводя глаза, однако это касается больше тех случаев, когда пациент говорит «истину», но не рассчитывает ни на помощь, ни на адекватное (100 %) понимание. Впрочем, с равным успехом он может и врать, отводя глаза, но это, как известно, можно делать и без «отвода глаз». Когда же какая-то субъективно важная информация произносится пациентом «глаза в глаза» психотерапевту, то здесь важно учитывать голос, которым осуществляется это произнесение. «В глаза» говорят или нечто «заготовленное», ранее уже «проговоренное», или же что-то очень «важное», «сокровенное», причем в этом случае психотерапевт «экзаменуется» пациентом на эмпатичность.

Ряд исследователей предполагает возможным интерпретировать движения глазных яблок⁴⁸⁰, но не надо забывать и о движении глаз, обеспечивающем те или иные познавательные и собственно сознательные процессы. Обобщенная схема «доступа к репрезентативной системе» через анализ движения глазных яблок, разработанная в нейролингвистическом программировании, в целом представляет определенный интерес и выглядит следующим образом.

Эти данные в какой-то степени соотносятся с данными нейрофизиологических исследований межполушарной асимметрии, где показано, например, что правое полушарие более эмоциогенно [181] ⁴⁸¹. Однако в данном случае речь идет об относительно сложных эмоциях, образованных с участием рече-мыслительных процессов («чувства»), тогда как в отношении более простых эмоциональных проявлений, в ряде случаев, имеются и обратные свидетельства⁴⁸². В этой связи указанное толкование движения глазных яблок пациента необходимо признать относительным.

181

Показано, что у здоровых людей обнаружено преобладание преимущественно левой половины зрительного поля (то есть правого полушария) при оценке выражения лица, а также левого уха (тоже правого полушария) – при оценке эмоционального тона голоса и других звуковых проявлений человеческих чувств (смеха, плача), при восприятии музыкальных фрагментов. Помимо этого выявлено также более интенсивное выражение эмоций (мимические проявления) на левой половине лица. Существует также мнение, что левая половина лица в большей степени отражает отрицательные, правая – положительные эмоции.

Тактильный канал менее информативный (в особенности для западной культуры), хотя имеет большое диагностическое значение: как, например, пациент использует его в общении со своими родственниками и знакомыми. Особенное место тактильному каналу невербальной коммуникации в психотерапии придает А. Лоуэн, впрочем, здесь речь идет об активной роли психотерапевта, который прикосновением может дать пациенту ощущение защищенности, принятия и т. п. Однако для достижения этой цели прикосновение психотерапевта, с одной стороны, не должно быть формальным, с другой, «теплым, дружелюбным, заслуживающим доверия и свободным от любого личного интереса, чтобы вселять уверенность в прикосновении». Собственно, психотерапевт при касании может получить информацию о силе физического напряжения, сухости кожи и т. п.⁴⁸³

Специфическим диагностическим методом «образа тела» является рисунок «мужчины» (или «женщины» – в зависимости от пола пациента) или же «автопортрет» в полный рост⁴⁸⁴.

В. Психотерапевтические техники

Психотерапевтическая техника, призванная устранить неадекватные (хронические) мышечные напряжения, должна удовлетворять нескольким требованиям:

· во-первых, способствовать достаточной релаксации;

· во-вторых, быть функционально адекватной;

· в-третьих, расслаблять хронические мышечные напряжения (как правило, специфичные: плечи, шея и т. п.);