Руководство по системной поведенченской психотерапии

· в-четвертых, быть осмысленной пациентом как осуществление поведения в отношении собственного поведения (для удовлетворения требования «самостоятельности пациента», формирования необходимых доминант и адекватного означивания поведения тела);

· в-пятых, она должна использоваться как практика, то есть естественный жизненный навык, «стиль поведения».

Для реализации всех этих требований необходимо соблюсти следующую последовательность действий.

Первый этап (подготовительный).

1) Психотерапевт собирает информацию о состоянии мускулатуры своего пациента.

2) Далее необходимо сформировать у пациента соответствующую композицию элементов «картины» («модуль» [182] ): психотерапевт в доступной для пациента форме и максимально наглядно (с приведением примеров и аналогий) излагает пациенту данный психический механизм («мышечное напряжение»). Параллельно он означивает все соответствующие проявления дезадаптации у пациента, укладывающиеся в канву «хронического мышечного напряжения»; все «неясности» и «сомнения», возникающие у пациента, разъясняются самым тщательным образом.

182

Здесь и далее под словом «модуль» понимается рече-мыслительное образование, служащее для обеспечения действия.

3) Теперь необходимо в традиционном смысле этого слова «мотивировать» пациента на реализацию техники, то есть создать в «схеме» зону некоего «напряжения», «базис» [183] ⁴⁸⁵, который «принудит» пациента действовать в соответствии с предлагаемыми ему инструкциями. Психотерапевт последовательно аргументирует два следующих положения [184] ⁴⁸⁶. Во-первых, «хроническое мышечное напряжение имеется у всех и способствует усилению чувства тревоги, раздражительности, истощает, ведет к нарушению сна, ухудшает состояние здоровья» (отрицательное подкрепление – «страх»). Во-вторых, «расслабление мышц (релаксация), напротив, несовместимо с тревогой и агрессией, оно необходимо для улучшения качества жизни, повышает внутренний тонус и работоспособность, позволяет полноценно отдыхать, улучшает общее самочувствие» (положительное подкрепление, эффект которого, впрочем, будет очевиден только после успешных попыток реализации техники).

183

Здесь и далее под понятием «базис» понимается потребность, принадлежащая «схеме». Для формирования потребности необходима эмоциональная вовлеченность человека, причем большая, нежели дает сугубо сознательная установка. То есть необходимо вызвать такое взаимодействие элементов «схемы» («столкновение» динамических стереотипов), которое спровоцирует действие. Подобный эффект достигается по механизмам отрицательного и положительного подкреплений, где к первым можно отнести «страх» и, например, отсутствие одобрения со стороны психотерапевта, а ко вторым – «радость» («удовольствие») и, например, одобрение и поддержку со стороны психотерапевта. Неслучайно социальные психологи считают «пугающие призывы» наиболее эффективными средствами убеждения, однако подобные обращения должны быть правильно спланированы, реципиент обращения должен не просто испытывать страх, но извлекать из него информацию о конкретных, детализированных и эффективных действиях, которые можно предпринять, чтобы изменить «пугающее» положение вещей.

184

Здесь и далее в подобных случаях в кавычках используются общие формулы сообщений («рыба»), конечно, их содержание максимально упрощается (устраняется наукообразность), в каждом конкретном случае акценты выставляются в соответствии с индивидуальной ситуацией, а форма выражения подбирается адекватной для образовательного уровня и интересов пациента. Примеры подобного «разговора» психотерапевта с пациентом представлены нами в книге «Счастлив по собственному желанию. Практикум по системной поведенческой психотерапии».

4) Наконец, психотерапевтом озвучивается «сущность техники» («инструкция»): «Необходимо избавиться от хронического мышечного напряжения. Этого можно достичь только систематическими упражнениями. Если в каждой мышце создать максимально интенсивное, но кратковременное напряжение, то она вынуждена будет расслабиться вместе с тем хроническим мышечным блоком, который в ней хранится. Следует сформировать “мышечную память” на состояние расслабления и не допускать появления новых мышечных “блоков”».

Второйэтап (освоение упражнения «Напряжение – расслабление»).

1) Изучение всех элементов упражнения. [185]

2) Тренировка упражнения.

Пациент получает задание: сидя на стуле, создать максимальное напряжение в указанном положении. Психотерапевт считает до семи, на счет «семь» необходимо расслабиться. Отдых с концентрацией на телесных (мышцы) ощущениях, фиксируется состояние расслабления. Через две-три минуты упражнение повторяется.

185

Упражнение противопоказано лицам в возрасте старше 55 лет, при инфекциях, беременности, а также при наличии ограничений физических нагрузок по медицинским показаниям.

Если напряжение в какой-то из частей тела сохраняется после выполнения упражнения, то необходимо дополнительно выполнить краткосрочное (время в этом случае определяется индивидуально) и максимально интенсивное напряжение этой части тела. Возможны другие модификации упражнения.

Критериями полноценного расслабления являются 1) легкость в теле, 2) желание откинуться назад, 3) глубокий, спонтанный выдох (при необходимости можно рекомендовать сделать дополнительно 2–3 глубоких вдоха).

Третий этап (самостоятельная работа).

Наиболее целесообразно использовать следующую схему: пациент выполняет упражнение пять раз в день по пять подходов в течение пяти дней [186] (в дальнейшем упражнение проводится по необходимости); этого, как правило, оказывается достаточно для устранения избыточных и неадекватных мышечных напряжений, а также для формирования «мышечной памяти» на чувство полноценного расслабления.

Пациент получает бланк для фиксации результатов самостоятельной работы:

186

Здесь также учитываются возраст и возможности пациента.

В клетках таблицы указывается количество выполненных подходов.

Четвертый этап (самоконтроль).

Четвертый этап представляет собой соединение элементов всех трех предыдущих.

1) Пациент должен следить за состоянием своего мышечного напряжения, самостоятельно определяя моменты перенапряжения. Необходимо увеличивать степень «телесного осознания»: когда, в каких ситуация возникает избыточное напряжение и т. п.

2) Всякий раз, определяя факт неблагополучия (избыточное мышечное напряжение), пациент предпринимает меры к расслаблению – как комплексные, так и частные (на отдельные группы мышц).

3) Пациент использует дополнительные упражнения и практики (лечебная физкультура, гимнастика, самомассаж и т. п.) с целью увеличения степени осознания своего тела, возможности произвольно контролировать напряжение мышц и т. п.

Дополнение

1) «Расслабление через растяжение».

При наличии тех или иных противопоказаний к выполнению упражнения «Напряжение – расслабление», а также дополнительно к нему предлагается техника «Расслабление через растяжение», механизм которой в целом схож с представленным выше. Поскольку же показано, что полноценная мышечная релаксация может быть достигнута через растяжение мышц⁴⁸⁷, а это менее «агрессивное» воздействие, то в ряде случаев использование этой техники более продуктивно. [187]

187

Данное упражнение особенно показано пациентам, страдающим остеохондрозом и невралгиями. Ограничения определяются индивидуально.

Упражнение выполняется в положении лежа (на твердой поверхности) в течение 40–50 минут один раз в день, каждый из элементов выполняется от 5 до 10 раз.

Упражнения выполняются с максимальной концентрацией на возникающих ощущениях напряжения, растяжения и расслабления.