Руководство по системной поведенченской психотерапии

В-шестых, необходимо определить, условно говоря, процентное соотношение я-отождествленных и я-неотождествленных ролей в «повседневной практике» данного пациента. Наличие большого числа последних свидетельствует в первую очередь о том, что пациент занимается множеством вопросов, решением которых тяготится. Большое количество первых – я-отождествленных – свидетельствует о малой пластичности пациента при решении социальных вопросов. И та и другая ситуация неблагоприятна, однако по-разному: в первом случае пациент сам создает себе множество «проблем» – тяготится своими социальными «играми», несмотря на то что в эти «игры» ввязывается и их поддерживает; [477] во втором случае страдает его социальная адаптивность.

477

Кроме того, существенно для тактики ведения пациента то, какую из ролей использует пациент в отношении психотерапевта: то ли он отождествлен с ролью пациента (что благоприятно тем, что он будет выполнять данные ему задания, однако в этом случае не приходится рассчитывать на его инициативу и самостоятельный поиск решения стоящих перед ним «проблем»); то ли он не отождествлен со своей ролью пациента (в этом случае благоприятные и неблагоприятные факторы меняются местами: довольно инициативы, но плоха исполнительность). Так или иначе, но без учета этой информации психотерапевтом невозможно обеспечить максимально эффективный процесс лечения.

Наконец, в-седьмых, целесообразно определить, каково качество используемых пациентом его я-отождествленных и я-неотождествленных ролей. В этом случае психотерапевту не следует давать оценки (положительной или отрицательной) действиям пациента, однако ему необходимо выяснить, насколько та или иная роль адекватна и целесообразна в соответствующих отношениях. [478] Кроме того, здесь же определяется то неблагоприятное влияние, которое может оказывать одна ролевая позиция на другую. [479]

478

Так, например, доминантная позиция матери в отношении ребенка с тревожно-мнительными чертами может только усилить эти его дезадаптивные динамические стереотипы; если же ребенок замкнут и относительно аутичен, то подобное качество роли «матери» не позволяет ему развить необходимые коммуникативные потребности и навыки.

479

Например, динамический стереотип «командира» у военнослужащего может оказывать свое влияние и на роли «отца» или «мужа», модифицируя их соответствующим образом, что, по понятным причинам, далеко не всегда оправдано.

Зачастую неадаптивная конфигурация структуры личности (или отдельных ее элементов) становится ключевой «проблемой» пациента. Его неспособность дистанцироваться от своих собственных ролевых позиций, модифицировать их должным образом (в том случае, если они изначально сложились в дезадаптивном варианте или же стали таковыми вследствие изменившихся обстоятельств) может приводить к разного рода психическим расстройствам пограничного уровня⁸⁸⁹. Неслучайно данный психический механизм лег в основу патогенетической психотерапии В.Н. Мясищева и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Б.Д. Карвасарского, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыкова⁸⁹⁰.

Итак, в процессе диагностического исследования пациента необходимо определить состояние «идентичности» («схема») и «идентификации» («картина») пациента, а также их отношение друг с другом. Разница между тем, как человек представляет себя в качестве субъекта межличностных отношений (вербальное описание я-отождествленных и я-неотождествленных ролей), и тем, как он фактически ведет себя (я-отождествленные и я-неотождествленные отношения данного пациента), – есть основной диагностический полигон психотерапевта.

Неудовлетворенность своими я-отождествленными и я-неотождествленными отношениями (фактическое, наличное поведение индивида) при наличии «объясняющих» и сглаживающих внутренний конфликт «индентификаций» создает своего рода патовую ситуацию: формально все благополучно, а на деле – неудовлетворенность, выраженный «психологический дискомфорт», наличие невротических симптомов и т. п. В этом случае простейший и наиболее эффективный диагностический прием психотерапевта состоит в следующем: он говорит с пациентом, игнорируя (словно бы не замечая) его личностные «идентификации», с позиции его «идентичности», то есть озвучивает позиции его фактического, наличного поведения (систем действительных отношений пациента и его динамических стереотипов, обеспечивающих соответствующие реакции). Подобный ход приводит к фрустрации личностных «идентификаций», проявлению фактической «идентичности» и обеспечению последней соответствующей структурой означающих [480] ⁸⁹¹.

480

Этот механизм активно использовался Ф. Пёрлзом на его «семинарах», где личностные «идентификации» пациентов игнорировались или даже активно фрустрировались (например, через означение их как проявлений «еврейской мамаши» и т. п.). При этом Ф. Пёрлз в качестве психотерапевта вел себя с пациентом так, словно он абсолютно точно знает истинные чувства («идентичность») своих подопечных, тогда как они их активно сдерживают, прячут и дезавуируют.

Таким образом, с одной стороны, устраняется разрыв между «картиной» и «схемой» пациента, что позволяет последнему осуществлять продуктивную деятельность после отказа от несоответствующих его «идентичности» «идентификаций»; с другой стороны, создаются вербальные эквиваленты личностной «идентичности» пациента, что позволяет ему влиять на динамические стереотипы собственного социального поведения. Психотерапевт же с помощью этой стратегии убеждается в правильности своих предположений относительно «идентичности» пациента. «Идентичность» пациента может казаться неприглядной, но это лишь «морально-нравственная» оценка его поведения, что для психотерапевта, по крайней мере на этом этапе работы, не является значимой категорией. При этом достижение любых, в том числе и «высоких» целей, требует принятия фактической действительности в том виде, в котором она сформировалась при вживании человека в социальную среду – детскую и последующую социализацию.

В любом случае психотерапия нацелена на то, чтобы улучшить качество жизни пациента через приведение в соответствие его «идентификаций» его «идентичности»; однако, с другой стороны, поведение пациента не будет адаптивным, если оно неадекватно обстоятельствам его социальной среды, а потому для действительного улучшения качества жизни человека у него самого возникает потребность организоваться таким образом, чтобы эта адекватность была обеспечена. Последнее может быть осуществлено без ущерба для качества жизни человека только при выполнении первого условия, то есть через это «согласие с самим собой» (соответствие личностным «идентификациям» личностной «идентичности») и «сознательное», «рациональное», «прагматичное» выстраивание своего наличного поведения таким образом, чтобы итоговый результат обеспечивал максимальную степень адаптации.

Таким образом, формируется положение, при котором пациент осуществляет поведение в отношении поведения, а на этапе диагностического анализа отмечается то, насколько данная позиция субъекта поведения свойственна пациенту, а также сферы, где ее нет вовсе. При этом необходимо точно определить, за счет каких инструментов пациент достигает своей нынешней социальной адаптации, поскольку зачастую она достигается за счет и в ущерб его субъективному качеству жизни. Так, эксплуатация я-неотождествленных ролей – в целом, тактика, вполне адекватная реалиям социального существования, – может оказаться чрезвычайно эмоционально тягостной для пациента, и происходит это в тех случаях, когда пациент вынужден использовать те или иные я-неотождествленные роли, чтобы скрыть имеющийся у него зазор между «идентификациями» и «идентичностью».

Такой – суррогатный – вариант решения «внутренних проблем» сам по себе есть «проблема», а использование я-неотождествленных ролей должно соответствовать их адаптивной цели – достижению желаемых результатов (при невозможности достижения их в структуре я-отождествленных отношений, но не с целью улаживания конфликта между «идентичностью» и «идентификаций»). Соответственно, если подобные «конфликты» диагностируются психотерапевтом, они должны быть озвучены, а пациент должен быть поставлен в известность относительного того, как он использует свои адаптивные механизмы психического для собственной же дезадаптации, скрывая наличествующие «проблемы» новыми, дополнительными. Психотерапевт предлагает пациенту решение первых, «проблемы» же второго рода отпадают в этом случае сами собой.

В. Психотерапевтические техники

Психотерапевтическая техника, нацеленная на социальный аспект поведения человека и призванная обеспечить соответствие личностных «идентификаций» пациента его адаптивной «идентичности», должна также создать такую систему актуальных ролевых позиций («идентичность»), которая бы обеспечивала высокую степень адаптивности данного человека в его отношениях с самим собой, другими людьми, социальными событиями и явлениями.

Первый этап (подготовительный).

1) Психотерапевт собирает соответствующую информацию: во-первых, необходимо определить сам факт личностной неудовлетворенности пациента, даже если он высказывается на этот счет самым благоприятным образом (несоответствие «идентификаций» пациента его «идентичности»); зачастую подобная неудовлетворенность маскируется за невротической симптоматикой, аддиктивным и аутоагрессивным поведением, нередко последняя является непосредственным следствием этой неудовлетворенности; во-вторых, учитывая последнее замечание, необходимо верифицировать фактическую личностную «идентичность» пациента и определить степень ее адаптивности.