Советская психиатрия(Заблуждения и умысел)

Особенности формирования психогений в латентном периоде малопрогредиентной шизофрении отчетливо выступают при их сопоставлении с механизмами психогенных реакций у психопатических личностей (см. раздел «Реактивные состояния»).

Так, например, реактивные депрессии чаще всего возникают у психопатических лиц, обнаруживающих склонность к сверхценным образованиям. Психогения в этих случаях детерминирована индивидуально непереносимой ситуацией (например, утрата объекта сверхценности), полностью соответствующей аффективно заряженному сверхценному комплексу, и развивается, таким образом, по механизму «ключевого переживания».

У больных малопрогредиентной шизофренией с явлениями нажитой реактивной лабильности в отличие от психопатических личностей не отмечается тенденции к формированию сверхценных комплексов. Психогенные реакции возникают здесь по объективно малосущественным, обычно касающимся неприятных событий повседневной жизни поводам. При этом обращает на себя внимание неадекватность реакции вызвавшему ее воздействию как по выраженности собственно аффективных расстройств, так и по длительности болезненного состояния. В таких случаях, например, смерть дальнего родственника, к которому больные при жизни были равнодушны, может повлечь за собой резкий и продолжительный спад настроения с жалобами на тоску, мрачными размышлениями о конечности существования и бессмысленности человеческого бытия. Таким образом, выбор ситуации, приобретающей значение психотравмирующей, происходит по случайному признаку («искание сюжета», «искание тематики», по Е.А. Шевалеву, 1937), что обусловлено предшествующей психотравмирующему воздействию готовностью к реакции, приводящей к активной селекции психогенных влияний.

Для психогений, возникающих в латентном периоде малопрогредиентной шизофрении (или при собственно латентной шизофрении), характерна склонность к нарастанию расстройств эндогенного круга по мере углубления депрессии. Эта тенденция заметно усиливается при развитии в дальнейшем психогенно спровоцированных приступов. Она проявляется прежде всего витализацией картины депрессии, приобретающей черты эндореактивной дистимии [64] . Видоизменение собственно аффективной симптоматики сопровождается трансформацией и других психопатологических расстройств, отражающих в той или иной степени содержание психогенной травмы. В одних случаях по мере углубления депрессии реактивные переживания (например, идеи самообвинения, связанные со смертью родственника) постепенно блекнут и в конце концов полностью исчезают. У других больных, несмотря на то что травмирующие моменты исчезли либо потеряли актуальность, усложняется структура психогенно обусловленного комплекса [65] в результате присоединения навязчивостей и психопатических проявлений. В то же время тяжесть собственно аффективных нарушений нарастает значительно меньше. У больных появляется склонность к ретроспекции, сопровождающаяся расширением круга связанных перенесенной психогенной травмой навязчивых ассоциаций. Даже индифферентные события (обрывки фраз, произнесенных окружающими, радиопередачи и т. п.) приобретают особый смысл, напоминая о перенесенном горе.

64

Weitbrecht Н., 1967, 1971

65

Колесина Н.Ю., 1981

Наряду с этим возможны навязчивые воспоминания и представления отвлеченного содержания.

Одновременно усиливаются конверсионно-истерические проявления, возникают галлюцинации воображения. При депрессивно-ипохондрических реакциях, отмечаются разнообразные яркие сенестоалгические ощущения. В некоторых случаях появляются подозрительность, рудиментарные идеи отношения. Больные полагают, что соседи и сослуживцы злорадствуют по поводу происшедшего несчастья, ловят на себе недоброжелательные взгляды окружающих.

Активный период и период стабилизации, малопрогредиентной шизофрении. Так же как и большие шизофренические психозы, малопрогредиентная шизофрения может протекать как непрерывно, так и в форме приступов. Однако типологическое разделение молопрогредиентной шизофрении по этому принципу не соответствовало бы клинической реальности, поскольку отличительной особенностью развития большинства форм заболевания является сочетание приступов с вялым непрерывным течением.

Мадопрогредиентный тип течения находит клиническое выражение, с одной стороны, в таких признаках непрерывнотекущего процесса, как рудиментарные неврозоподобные, сверхценные и паранойяльные расстройства, а с другой — в несложных по структуре аффективных или аффективно-бредовых приступах [66] . При этом обнаруживается многообразие переходов. Болезнь может манифестировать приступом или серией приступов, а в дальнейшем приобретает непрерывное развитие или обострения, первоначально возникавшие по типу циклотимоподобных фаз на фоне непрерывного вялого течения, нередко в дальнейшем становятся сходными с приступами шубообразной шизофрении в связи с усложнением клинической картины психопатологическими расстройствами иного регистра (идеи отношения, галлюцинации и др.) и наступающими вслед за ними негативными изменениями.

66

Наджаров Р.А., 1972

Наиболее четко закономерности шубообразного течения (очерченный приступ с последующей стойкой ремиссией) видны в случаях одноприступной малопрогредиентной шизофрении. Для этого варианта заболевания характерны развитие приступа в период одного из возрастных кризов, большая длительность приступа с медленным его развитием и столь же постепенным выходом в ремиссию и в большинстве случаев возрастная окраска психопатологической картины приступа.

Клиническая картина юношеских приступов определяется вялоадинамической либо ипохондрической депрессией с нарушениями мышления, сенестопатическими и деперсонализационными расстройствами. В приступах, возникающих в зрелом возрасте, могут преобладать аффективные (тревожные депрессии), психопатические (по типу инволюционной истерии Т.А. Гейера, 1925) или паранойяльные расстройства (преимущественно сверхценные и бредовые идеи ревности, сутяжничество).

За основу клинической систематики малопрогредиентной шизофрении большинство авторов принимают одну из наиболее существенных клинических особенностей относительно благоприятно развивающихся эндогенных процессов — преобладание на всем протяжении заболевания одного ряда психопатологических расстройств. Соответственно описана вялоптротекающая шизофрения с навязчивыми расстройствами [67] , псевдоневротическая [68] , невротическая [69] , ипохондрическая [70] , истерическая [71] и другие формы заболевания.

67

Суханов С.А., 1905; Ганнушкин П.Б., 1933; Озерецковский Д.С., 1950; Морозов В.М., Наджаров Р.А., 1956; Завидовская Г.И., 1970; Halberstadt G., 1928

68

Hoch Р., Polatin Р., 1949; Axel Marian, 1955

69

Simko А., 1968

70

Скворцов К.А., 1935; Консторум С.И. и др., 1955; Фрумкин Я.П., Завилянский И.Я., 1958; Ротштейн Г.А., 1961; Jahrreis W., 1930

71

Мелехов Д.Е. и др., 1936; Дубницкая Э.Б., 1979; Urstein М., 1922

В зависимости от характера преобладающей в клинической картине заболевания (с самых начальных этапов) «осевой» симптоматики, относящейся к кругу как позитивных, так и негативных расстройств, ниже рассматриваются следующие варианты малопрогредиетной шизофрении: малопрогредиентная шизофрения с явлениями навязчивости, малопрогредиентная шизофрения с явлениями деперсонализации, ипохондрическая шизофрения (с вариантами небредовой ипохондрии и сенестопатической шизофрении), малопрогредиентная шизофрения с истерическими проявлениями, бедная симптомами шизофрения.

Благоприятно протекающие бредовые психозы описаны в разделах, касающихся параноидной шизофрении.

Малопрогредиентная шизофрения с явлениями навязчивости. Клиническая картина на всем протяжении болезни определяется симптомами навязчивости, достигающими в период наибольшей остроты уровня доминирующих представлений или идеообсессивных расстройств [72] . Заболевание чаще всего развивается у лиц с тревожно-мнительным характером, психастенией, у сенситивных шизоидов.

72

Корсаков С.С., 1913; Krafft-Ebing R., 1879

Дебют патологического процесса в большинстве случаев определить довольно сложно. Предвестники болезни в виде рудиментарных, эпизодически появляющихся страхов возникают обычно за 10–15 лет (латентный период) до формирования стойкой навязчивости.

В одних случаях это появившаяся с некоторых пор привычка перешагнуть через ступеньку при подъеме на лестницу, в других — боязнь высоты, темноты, пребывания в одиночестве, грозы, пожаров, наконец, страх покраснеть на людях или «магические» действия, «защищающие» от неприятностей.

Навязчивые расстройства, занимающие ведущее место в активном периоде болезни, появляются обычно в конце 2-го десятилетия жизни, но часто манифестируют в юношеском возрасте.

Болезнь растягивается на многие годы и определяется периодически повторяющимися, чаще затяжными приступами, разделенными неполными ремиссиями, либо вялым непрерывным развитием. Наряду с указанными вариантами течения наблюдаются также стойкие, относительно стабильные навязчивые состояния, сформировавшиеся после рано перенесенного стертого приступа заболевания.