Советская психиатрия(Заблуждения и умысел)

Приступы чаще всего протекают с большим участием аффективных, преимущественно депрессивных расстройств. Типология приступов различна. Возможны стертые, транзиторные, а также развернутые затяжные приступы. Стертые приступы обычно ограничиваются рамками невротической депрессии, в клинической картине которой наряду с конкретными, психологическими понятными фобиями наблюдаются также навязчивости абстрактного содержания и немотивированная тревога. Нередко возникают серии транэиторных острых приступов (кризов), протекающих по типу «помешательства сомнений» — folie du doute (Legrand du Soulle). На фоне тревожного состояния с бессонницей и идеаторным возбуждением появляются постоянные сомнения по поводу уже совершенных поступков, а также опасения и колебания в связи с предстоящими действиями, доходящие до уровня амбивалентности и даже амбитендентности.

Картина развернутых, затяжных (от нескольких месяцев до нескольких лет) приступов полиморфна. Навязчивости в этих случаях выступают в рамках депрессивного состояния, но значительно отличаются от симптоматики, свойственной циклотимным фазам. Они отражают более глубокий уровень нарушения психической деятельности и по клиническим особенностям приближаются к психопатологическим явлениям более тяжелого регистра (идеообсессивные и другие расстройства). Это преимущественно навязчивые влечения, контрастные мысли, острые пароксизмы фобий, для которых характерна абсолютная немотивированность, отвлеченность, а подчас и метафизичность содержания. Преобладают обычно мысли кощунственного содержания, боязнь сойти с ума, нанести себе или окружающим смертельное повреждение [73] .

73

Ковалевский П.И., 1880; Завидовская Г.И., 1970

Вялому непрерывному течению, а также стойким навязчивым состояниям, формирующимся после перенесенных шубов, свойственны моноформность и даже «моносимптомность» психопатологических проявлений [74] . Клиническая картина болезни «единичного изолированного навязчивого процесса», по Б.Д. Фридману, в первые годы чаще всего исчерпывается фобиями — боязнь загрязнения, заражения каким-либо венерическим или инфекционным заболеванием, головокружения, эрентофобия и др.

74

Наджаров Р.А., 1972

Признаки прогредиентности процесса обнаруживаются прежде всего в постепенном, на протяжении ряда лет расширении круга навязчивых расстройств. При этом выявляется склонность к своего рода «систематизации», т. е. группировке множественных «вторичных» навязчивых образований вокруг «первичной» обсессии [75] .

Явления навязчивости становятся все более инертными, однообразными, быстро утрачивают прежнюю аффективную окраску. Их содержание делается все более нелепым, теряет даже внешние признаки психологической понятности. В значительной мере утрачивается также компонент борьбы (преодоления навязчивостей). Эти особенности синдрома навязчивости при вялотекущей шизофрении отличают его от навязчивых расстройств, возникающих в рамках пограничных состояний. Дальнейшее видоизменение клинической картины происходит в результате присоединения разнообразных ритуалов, выступающих со временем на первый план [76] . Течение болезни после начального периода формирования и систематизации расстройств становится почти стационарным [77] , присоединение новых типов навязчивостей растянуто на годы, отмечается лишь постепенное, очень медленное углубление изменений личности.

75

Герцберг М.О., 1935

76

Озерецковский Д.С., 1950

77

Каннабих Ю.В., 1935

Негативные симптомы обычно отчетливо выступают лишь на поздних этапах заболевания. Они напоминают, хотя и в искаженном, утрированном виде, конституциональную психопатию с навязчивым радикалом (ананкастическая психопатия К. Schneider 1943; психастения Р. Janet, 1911). Наряду с аутистической отгороженностью и эмоциональным обеднением у больных появляются несвойственные им ранее психопатоподобные изменения психастенического круга — ригидность, консерватизм, утрированная прямолинейность суждений. Вместе с тем нарастают беспомощность, зависимость от участия и поддержки близких. Возможности адаптации ограничиваются привычной обстановкой.

Малопрогредиентная шизофрения с явлениями деперсонализации. В клинической картине этого варианта малопрогредиентной шизофрении на всех этапах преобладают расстройства самосознания. Течение либо непрерывное, вялое, либо приступообразное. Независимо от остроты и темпа развертывания психопатологических расстройств на отдаленных этапах (обычно уже в зрелом возрасте) происходит стабилизация процесса, что клинически выражается в стойкой ремиссии с остаточной симптоматикой.

Болезнь начинается обычно в юношеском возрасте, чаще у мужчин. Заболевают преимущественно лица с выраженными шизоидными чертами: замкнутые, застенчивые, чувствительные ко всему, что касается их самих, и холодные к другим людям. С детских лет им свойственна гипертрофия сферы самосознания [78] , проявляющаяся в склонности к рефлексии, длительной ретенции и яркому воспроизведению впечатлений.

78

Воробьев В.Ю., 1971

Латентный период приходится чаще всего на подростковый возраст. В это время преобладают явления невротической деперсонализации, сочетающиеся, как правило, с вегетативными [79] нарушениями (давление в затылке, боли в переносице, неуверенность походки и пр.) и аффективными расстройствами (циклотимоподобные фазы).

В связи с обостренным самонаблюдением и постоянным сопоставлением своего нынешнего состояния с прежним пациенты обнаруживают мельчайшие, на первых этапах лишь субъективно отмечаемые перемены. Раньше всего появляются неопределенное недовольство собой, жалобы на потерю «чувственного тона». Исчезают прежние яркость и четкость восприятия окружающего, действительность вызывает меньший интерес, собственные поступки кажутся неестественными, как бы автоматическими. Постепенно на первый план выдвигается ощущение собственной измененности. Больные жалуются, что стали не такими, как прежде, нет прежней гибкости и остроты ума, полноты запоминания, образности представлений, богатства воображения. Наряду с этим возникает ощущение обособленности, изоляции от окружающего, что является, по J. Berze (1926), одним из наиболее патогномоничных (автор относит его к проявлениям «основного» расстройства) признаков инициальных этапов процесса. У больных нарушаются контакты с людьми, они теряют способность к сопереживанию, пониманию чужих эмоций и побуждений.

79

Meyer J.E., 1962

На этапе активного течения болезни, как правило, захватывающего весь юношеский возраст, явления деперсонализации усложняются в результате присоединения симптомов дереализации и соматопсихической деперсонализации, а при наибольшей генерализации процесса становятся «тотальными» [80] .

В это время расстройства самосознания обычно выступают на фоне хронифицирующейся тревожной депрессии и имеют вид болезненной психической анестезии (anaesthesia psychica dolorosa). Чувство бесчувствия выступает здесь прежде всего как потеря эмоционального резонанса и касается преимущественно высших дифференцированных эмоций. Больные отмечают, что живопись и музыка не вызывают у них прежнего душевного отклика, а прочитанное воспринимается как холодные голые фразы — нет «сопереживания». Отсутствуют тонкие оттенки чувств, утрачена способность ощущать удовольствие и неудовольствие. Окружающий мир представляется измененным, выхолощенным, застывшим, пустым. Пространство как бы уплощается, воспринимается не объемно.

80

Найд К., 1939

Однако и на этом этапе, как и в латентном периоде, среди расстройств самосознания также преобладают явления аутопсихической деперсонализации [81] , достигающие полного отчуждения, потери своего «Я». Больные утверждают, что не ориентируются в самих себе, психическое «Я» погасло, ничто ни в настоящем, ни в прошлом их не касается; они не знают, какими были прежде — связи с прошедшей жизнью нет; события их биографии происходили не с ними. В некоторых случаях нарушается и сознание активности собственного «Я» [82] . Пациенты перестают осознавать свою деятельность, все свои поступки воспринимают как нечто механическое, бессмысленное, чуждое.

81

Воробьев В.Ю., 1971

82

Scharfetter Ch., 1976

Отмечавшееся еще в латентном периоде чувство затруднения контактов с окружающими усиливается до ощущения полного непонимания поведения людей, взаимоотношений с ними. Больные перестают осознавать обращенную к ним речь, не понимают значения мимических движений и жестов.

Нарушаются сознание идентичности собственного «Я» [83] , противопоставление сознания «Я» внешнему миру [84] . Больные перестают ощущать себя как личность, постоянно испытывают мучительную зависимость от окружающих. У них нет ничего своего, их мысли и поступки механически переняты у других людей, мир они воспринимают чужими глазами и сами на себя смотрят со стороны. Они лишь разыгрывают роли, переходят в чуждые для себя образы.

83

Scharfetler Ch., 1976

84

Jaspers К., 1913

Признаки стабилизации процесса обычно совпадают с наступлением зрелого возраста 25–26 лет [85] . В это время происходит значительная редукция аффективных расстройств. Явления деперсонализации постепенно стираются, лишаются четкости и физикальности и приближаются по психопатологической структуре к негативным шизофреническим изменениям. Обычно на первый план выступает «чувство неполноты» [86] эмоциональной жизни. Больные жалуются на исчезновение свойственной ранее спонтанности и естественности эмоциональных реакций. Теперь эмоции искусственны, движутся разумом, никогда не захватывают полностью, не ведут к увлеченности, самозабвению, беззаботному веселью. Нет и былых привязанностей; все строится на рациональной основе; искренние, простые отношения не складываются даже с ближайшими родственниками.

85

Воробьев В.Ю., 1971

86

Janet Р., 1911