Советская психиатрия(Заблуждения и умысел)

Начало заболевания обычно относится к 10–15 годам, однако манифестация истерического психоза возможна значительно позже, даже в период инволюции. Заболевание в большинстве случаев не имеет четкого начала, обнаруживаясь на первых этапах акцентуацией истерических свойств. В латентном периоде болезни на первый план выступает склонность принимать желаемое за действительное, удивлять окружающих неожиданными выдумками, мистификациями. Фантазии на время замещают действительность, причем в своих мечтах пациенты заходят очень далеко, представляя себя знаменитыми артистами, путешественниками, учеными — людьми необычными, находящимися в центре увлекательных событий. Уже в школьные годы больные обнаруживают необычные привязанности, «обожествляют» кого-нибудь из учителей или знакомых, встречают их перед работой, дарят цветы, звонят домой, пишут письма. Иногда эти привязанности независимо от пола и возраста объекта приобретают сексуальный оттенок.

К наиболее частым проявлениям латентного периода относятся признаки нажитой реактивной лабильности с повторными психогенно провоцированными истеродепрессиями, которые были описаны выше. Наряду с повышенной чувствительностью к психогенным воздействиям у больных выявляется диссоциированность всей психической жизни с немотивированным отказом от прежних привязанностей и интересов, переменой жизненного уклада, изменением притязаний, парадоксальностью эмоций. Пациенты становятся домашними деспотами, требуют исполнения всех своих прихотей. Даже в тривиальных ситуациях они проявляют несдержанность, устраивают бурные сцены, при получении неожиданного известия у них могут возникнуть ощущения дурноты, спазма в горле, головокружение или обморок. Незначительная размолвка завершается рыданиями, а иногда истерическим припадком с помрачением сознания. Обычными становятся жалобы на тяжесть в голове, слабость; после бурных реакций и слез больные вынуждены подолгу оставаться в постели.

В некоторых случаях вслед за преходящей инфекцией, недомоганием или легким ушибом возникают длящаяся месяцами контрактура конечностей, устойчивый блефароспазм или тризм жевательной мускулатуры. Иногда после домашних неприятностей или конфликтов на работе появляются стойкая афония, писчий спазм, гиперкинез или невозможность чтения или письма, когда ознакомление с текстом (даже с печатным) или попытка написать несколько строк неизменно сопровождается ощущением дурноты и головокружения.

В активном периоде болезни значительно усиливаются аффективные расстройства, причем аффективные фазы возникают теперь преимущественно по аутохтонным механизмам, без участия психогенных факторов.

В случаях вялого непрерывного течения клиническая картина может усложняться более грубыми психопатическими нарушениями (лживость, авантюризм, бродяжничество). Больные уходят из дома, воображая себя спасителями «падших» душ, попадают в компании алкоголиков и наркоманов, вымогают деньги, вступают в случайные половые связи. Прогредиентность заболевания может сказаться и в расширении круга психопатологических расстройств из-за присоединения к истерической симптоматике фобий, навязчивых влечений, ярких овладевающих представлений [106] и сенестоипохондрических нарушений, сходных с наблюдаемыми при небредовой ипохондрии.

106

Морозов В.М., Наджаров Р.А., 1956; Овсянников С.А., 1971

Для приступообразного течения болезни характерно развитие затяжных, длящихся иногда более полугода истерических психозов. В картине психоза преобладают генерализованные (преимущественно диссоциативные) истерические расстройства: помрачение сознания, галлюцинации воображения с мистическими видениями и голосами, двигательное возбуждение или ступор, судорожные истерические пароксизмы. Явления расстроенного сознания, как правило, быстро подвергаются обратному развитию, а остальные проявления психоза обнаруживают стойкость, не свойственную психогенно обусловленной истерической симптоматике, и ряд некоторых особенностей, сближающих их с нарушениями более тяжелых регистров. Например, обманы восприятия, сохраняя сходство с галлюцинациями воображения Дюпре (образность, изменчивость содержания), постепенно приобретают черты, свойственные псевдогаллюцинаторным расстройствам — насильственность и непроизвольность возникновения. Появляются склонность к «магическому мышлению» (Е. Kretschmer), особая «интуиция», фатализм, мистическая вера в свое особое предназначение, «предзнаменования свыше», пророчества, указывающие на существование «высших сил», влияющих на судьбу людей. Наряду с этим больные начинают говорить о наведении на них «порчи» и о «колдовстве». Двигательные истерические расстройства утрачивают демонстративность и выразительность, сближаясь с субкататоническими нарушениями [107] . Обращают на себя внимание однообразие и бесцельность поступков, тяга к разрушениям, насильственный смех, рыдания.

107

Urstein М., 1922

При обострении болезни в период инволюции клиническая картина становится иной. Чаще всего возникают затяжные (более 3–5 лет) депрессии с преобладанием конверсионной и истеро-ипохондрической симптоматики. В качестве пускового механизма, так же как и при инволюционной истерии [108] , выступают психогенные травмы, соматические заболевания (сосудистые, эндокринные), тяжелые операции.

В состоянии больных на первых этапах преобладают вегетососудистые расстройства с выраженными колебаниями артериального давления, спазмы глотательной мускулатуры, кишечника, «приливы». Обилие ипохондрических жалоб, весьма демонстративных (сжатие и давление в груди, жжение, нестерпимые головные боли, «пожар во всем теле»), сочетается с постоянным страхом за свое здоровье. Несколько позднее могут появиться отдельные диссоциативные расстройства (истерические припадки, обмороки, психогенные галлюцинации). Наряду со стойкими истероневротическими расстройствами и сенестопатиями нередко возникают немотивированная тревога, тоска, суточные колебания настроения, явления болезненной психической анестезии. Круг фобий расширяется, кроме боязни какого- либо тяжелого заболевания, появляется страх одиночества, сумасшествия, внезапной смерти. На первый план выступают раздражительность, ворчливость, постоянное брюзжание, появляются враждебность к родственникам, недовольство всем окружающим, постоянная дисфорическая окраска настроения — unlust. В дальнейшем депрессия нередко рецидивирует.

108

Если рассматривать ее вслед за Т.А. Гейером (1925) в рамках обусловленной возрастными изменениями и внешними вредностями динамики психопатий

Оценивая общие закономерности динамики манифестных проявлений болезни, необходимо подчеркнуть, что трансформация психопатологической симптоматики в активном периоде обычно ограничивается кругом рудиментарных бредовых и галлюцинаторных расстройств (диффузная подозрительность, идеи отношения, ревности, сутяжничество, оклики, образный ментизм, близкий к явлениям психического автоматизма). Смены истерических проявлений развернутыми бредовыми, кататоническими или гебефреническими не происходит.

Истерическая симптоматика, определяющая манифестные проявления, преобладает в клинической картине и на этапе стабилизации болезненного процесса. В этот период истерические расстройства однообразны, не динамичны, с бедной аффективной окраской. Они служат не только фасадом, за которым кроются типичные для шизофрении изменения (аутизм, снижение продуктивности), трудности адаптации, утрата контактов [109] , но, принимая гротескные, утрированные формы, и сами отражают тяжесть наступивших психических расстройств. На первый план выступают грубые, шаблонные истерические реакции, гипертрофированная демонстративность, психический ювенилизм с не соответствующей возрасту наивностью и неуместной откровенностью. Свойственное больным ранее легкомыслие оборачивается теперь безответственностью, беспечностью, ведущей к опрометчивым поступкам; жеманность и кокетливость становятся манерностью, склонность к самолюбованию выступает как грубый эгоцентризм.

109

Наджаров Р.А., 1972

В некоторых случаях в ряду психопатоподобных изменений усиливаются психастенические черты. В жизни эти больные обычно пополняют ряды неудачников. Увлеченные своими фантазиями и заранее обреченными на провал мелкими аферами, они обнаруживают беспомощность в практических делах. С годами больные чаще всего приобретают облик одиноких чудаков, опустившихся, но злоупотребляющих косметикой экстравагантных дам, неряшливых, крикливо одетых «падших женщин». При каждом удобном случае они любят подчеркнуть свою принадлежность к «избранному» обществу, поговорить о былых успехах и разочарованиях, о многочисленных связях, поклонниках и несостоявшейся блестящей карьере.

Из-за рассеянности, несобранности, неусидчивости и повышенной утомляемости они с трудом справляются даже с несложной производственной нагрузкой, а некоторые в конце концов бросают работу и живут на иждивении родственников.

Бедная симптомами шизофрения. Бедная симптомами шизофрения — «первичный дефект-психоз» [110] , «простой вариант вялопротекающей шизофрении» [111] .

Течение заболевания в этих случаях на всем протяжении определяется главным образом динамикой негативной симптоматики.

110

Юдин Г.И., 1941

111

Наджаров Р.А., 1972

Заболевание развивается чаще всего у замкнутых, лишенных эмоциональных привязанностей, безынициативных личностей, которым уже с детских лет свойственна как бы нехватка «жизненной энергии».

Проявления латентного периода заключаются в медленном углублении психической дефицитарности (снижение инициативы, психической активности, эмоциональная нивелировка) и не сопровождаются грубыми расстройствами поведения. Отчетливые признаки болезни возникают в юношеском возрасте (14–20 лет). В это время (активный период) углубляются негативные изменения, в связи с чем обнаруживается явная психическая несостоятельность больных (многие из них бывают вынуждены оставить учебу). Позитивные расстройства, развивающиеся на фоне падения психической активности, лишь вскрывают, как отметил V. Janzarik (1959), уже давно существовавшую «динамическую недостаточность» подобно тому, как обвал здания лишь показывает, что фундамент был неполноценным. Среди них преобладают расстройства энергического полюса с крайней бедностью, фрагментарностью и однообразием проявлений. С наибольшим постоянством у таких больных возникают аффективные нарушения в форме адинамических депрессий с ипохондрическими идеями и рудиментарными сенестопатиями [112] . Наряду с этим наблюдаются близкие к стереотипиям компульсивные расстройства, а также субступорозные состояния с гипомимией, гипокинезией, угловатостью, дисгармоничностью и неестественностью движений, адинамией, чрезвычайно вялой и односложной речью («мягкая кататония») [113] .

112

Иваницкая Т.Ю., 1970

113

Kahlbaum К., 1974