Справочник окулиста

Сужение нижней слезной точки – одна из частых причин упорного слезотечения. Если диаметр слезной точки меньше 0,1 мм – это говорит о ее сужении. Чтобы расширить слезные точки, можно проводить повторные введения конических зондов, и, если не удается расширить их таким образом, то возможна операция – увеличение просвета слезной точки иссечением небольшого треугольного или квадратного лоскута из задней стенки начальной части канальца.

Выворот нижней слезной точки. Слезная точка нижнего века не погружается в слезное озерцо, она отвернута кнаружи. Эта патология может быть врожденной или приобретенной, может возникнуть при хроническом блефароконъюнктивите, старческой атонии век и т. д. В легких случаях выворот можно устранить за счет иссечения лоскутов слизистой оболочки конъюнктивы под нижней слезной точкой с последующим наложением стягивающих швов. Для исправления этого дефекта необходимо обучить больного правильному вытиранию слезы (кнаружи внутрь и снизу вверх). В тяжелых случаях проводят пластические операции, одновременно устраняющие выворот нижнего века.

Непроходимость слезных канальцев развивается чаще вследствие воспаления слизистой оболочки век и канальцев при конъюнктивитах. Небольшие по протяженности (1–1,5 мм) облитерации можно устранить зондированием с последующим введением с помощью зонда Алексеева в просвет канальца на несколько недель бужирующих нитей и трубочек. При неустранимом нарушении функции нижнего слезного канальца показана операция – активация верхнего слезного канальца. Операция заключается в том, что, начиная от верхней слезной точки, иссекают полоску внутренней стенки канальцев до внутреннего угла глазной щели. При этом слеза из слезного озера будет сразу попадать во вскрытый верхний слезный каналец, что позволит предупредить слезостояние.

Воспаление канальца (дакриоканаликулит) чаще возникает вторично на фоне воспалительных процессов глаз, конъюнктивы. Кожа в области канальцев воспаляется. Отмечаются выраженное слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое из слезных точек. Лечение каналикулитов консервативное, в зависимости от вызвавших причин. Воспаление слезного канальца – обычно хроническое, чаще грибковое. Это наиболее часто встречающиеся офтальмомикозы. Чаще наблюдается актиномикоз, реже – кандидоз и споротрихоз. Преимущественно поражается нижний слезный каналец, реже – оба; обычно процесс односторонний. Вначале появляются гиперемия слезного мясца и переходной складки, слезотечение, корочки во внутреннем углу глаза, затем возникает припухлость вдоль слезного канальца, напоминающая ячмень. Уплотнение по ходу канальца безболезненно, слезная точка расширена и отстает от глаза, наблюдается легкий выворот века. При надавливании на слезный каналец из слезной точки выделяется мутная гноеподобная жидкость, иногда с крупинками конкрементов.

В дальнейшем происходит закупорка слезной точки, растяжение канальца и его прободение. Микоз слезных канальцев сопровождается упорным конъюнктивитом, не поддающимся излечению, изредка он осложняется: в процесс вовлекается роговица и слезный мешок. Грибковые каналикулиты лечат расширением канальца и удалением конкрементов с последующим смазыванием стенок вскрытого канальца 1 %-ным спиртовым раствором бриллиантовой зелени или 5 %-ным раствором йода. Обязательно исследуют содержимое канальца на наличие мицелия.

Повреждение слезных канальцев возможно при травме внутренней части век. Необходима своевременная хирургическая обработка, иначе возникает не только косметический дефект, но и слезотечение. Во время первичной хирургической обработки раны сопоставляют края поврежденного нижнего слезного канальца, для чего проводят зонд Алексеева через нижнюю слезную точку и каналец, устье слезных канальцев, верхний слезный каналец и выводят его конец из верхней слезной точки.

После введения в ушко зонда силиконового капилляра зонд извлекают обратным движением, и его место в слезоот-водящих путях занимает капилляр. Кососрезанные концы капилляра фиксируют одним швом, образуется кольцевая лигатура. На мягкие ткани в месте их разрыва накладывают кожные швы. Кожные швы снимают через 10–15 дней, кольцевую лигатуру удаляют спустя несколько недель.

Заболевания слезного мешка – дакриоцистит, который чаще всего вызывает непроходимость носослезного протока. Различают хронический и острый дакриоцистит, врожденный дакриоцистит.

Дакриоцистит врожденный и новорожденных. Слезоносовой канал развивается из эпителиального тяжа, который затем превращается в трубку. Нижний носовой конец трубки во время всей утробной жизни закрыт перепонкой, которая открывается лишь к моменту рождения. Но бывает, что к моменту рождения не открывается (вследствие аномалии развития) носовое устье носослезного протока, которое в таких случаях заканчивается слезным мешком. Спустя несколько дней после рождения первыми признаками непроходимости слезноносового канала являются слезостояние и слезотечение на воздухе. В дальнейшем появляется слизистое отделяемое, которое скапливается у внутреннего угла глазной щели. При этом конъюнктива век гиперемирована. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется его содержимое. Болезнь может привести к развитию настоящего дакриоцистита с гнойным отделяемым, но чаще она заканчивается благополучно, так как перепонка, закрывающая выход из слезоотводящих путей, восстанавливается.

У детей заболевания слезоотводящих путей часто бывают причиной хронических конъюнктивитов, флегмоны слезного мешка и орбиты. Поражения роговицы, септикопиемии и т. д. Неизлечимые дакриоциститы постепенно приводят к необратимым анатомическим изменениям слезных путей, которые со временем исключают успех консервативного лечения. Лечение рекомендуется начинать с энергичного массажа слезного мешка снаружи, у внутреннего угла глазной щели, сверху вниз. От толчкообразного надавливания на содержимое слезного мешка разрывается мембрана, закрывающая выход из но-сослезного протока, и восстанавливается проходимость сле-зоотводящих путей. Для предупреждения инфицирования содержимого слезного мешка нужно рекомендовать закапывание в конъюнктивальный мешок 20 %-ного раствора альбуцида или пенициллина. Если с помощью массажа не удается восстановить проходимость слезноносового канала, то больного ребенка необходимо направить к глазному врачу для зондирования этого канала.

Эндоназальное ретроградное зондирование надо начинать с двухмесячного возраста. Без анестезии, под контролем зрения хирургический пуговчатый зонд, изогнутый на конце под прямым углом, вводят по дну носа до половины длины нижнего носового хода. При выведении пуговчатого зонда плотно прижимают к своду нижнего носового хода отогнутый конец зонда и перфорируют препятствие в устье носослезного протока, затем зонд извлекают. После зондирования промывают слезные пути раствором антибиотика. Это ускоряет процесс восстановления нормального слезоотведения. При отсутствии эффекта повторные зондирования проводят с интервалом 5–7 дней. Трехкратное зондирование оправдано до шестимесячного возраста. Отсутствие ретроградного зондирования заставляет переходить к лечению зондированием снаружи зондом Боумена № 0 или № 1. После расширения слезной точки коническим зондом, вводят горизонтально зонд Боумена по канальцу в мешок. Затем переводят его в вертикальное положение и продвигают вниз по носослезному протоку, перфорируя в нижней его части не рассосавшуюся к моменту рождения мембрану. При отсутствии эффекта и от этого лечения детям старше двух лет производят дакриоцисториностомию (см. ниже).

Хроническое воспаление слезного мешка. При нормальной проходимости слезнопроводящих путей в слезном мешке, полость которого имеет форму щели, содержимого нет. Как только слеза попадает в мешок, она тут же проходит в слезноносовой канал и дальше в полость носа. Причиной развития хронического дакриоцистита является нарушение проходимости в слезном мешке и, следовательно, его растяжение, при этом слезная жидкость застаивается в слезном мешке и разлагается, являясь благоприятной средой для размножения различных микроорганизмов, поступающих сюда из конъюнктивального мешка. Нередко в воспалительный процесс, развивающийся в смежных участках (воспаление придаточных полостей носа, сифилитические и туберкулезные поражения костей), вовлекается и слезный мешок и, таким образом, также развивается хронический дакриоцистит. Наличие содержимого в слезном мешке создает благоприятные условия для развития в нем микроорганизмов, чаще стафилококков и пневмококков; стенка слезного мешка гиперемируется, и образуется гнойный экссудат. Мешок при этом наполняется слизисто-гнойным или гнойным содержимым. Больные жалуются на постоянное слезотечение и гнойное отделяемое. Слезный мешок бывает настолько растянутым, что его можно видеть у внутреннего угла глазной щели в виде выбухающего под кожей образования мягкой консистенции. Отмечается припухлость области слезного мешка, при надавливании на которую из слезных точек выделяется слизисто-гнойная или гнойная жидкость. Постоянное слезотечение и гнойные выделения из слезного мешка в конъюнкти-вальную полость являются не только болезнью «дискомфорта», но и фактором снижения трудоспособности. Они ограничивают возможность выполнения ряда профессий (токари, ювелиры, хирурги, водители транспорта, люди, работающие с компьютерами, артисты, спортсмены и т. д.). Заболеванию подвержены чаще лица среднего возраста. У женщин дакриоцистит встречается чаще, чем у мужчин. Слезотечение резко усиливается на открытом воздухе, особенно при морозе и ветре, ярком свете.

Хронический дакриоцистит всегда представляет опасность для глаза, во-первых, потому, что даже при незначительном случайном повреждении эпителия роговица может инфицироваться гнойным отделяемым слезного мешка, что приводит к развитию гнойной язвы роговой оболочки, во-вторых, он может вызывать флегмону слезного мешка. Возникшая ползучая язва роговицы может привести к стойкому нарушению зрения. Тяжелые осложнения могут возникнуть и в том случае, если гнойный дакриоцистит остается нераспознанным перед полостной операцией на глазном яблоке.

В этиопатогенезе дакриоцистита играют роль многие факторы: профессиональные вредности, резкие колебания температуры окружающей среды, заболевания носа и придаточных пазух, травмы, снижение иммунитета, вирулентность микрофлоры, диабет и т. д.

Наличие дакриоцистита особенно опасно у точильщиков, сверлильщиков, работников сельского хозяйства, глаза которых часто ранятся частицами наждака, металла, колосьями злаков и т. д. Дакриоцистит представляет собой большую опасность и при операциях на глазу, особенно в тех случаях, когда вскрывается глазное яблоко (операция катаракты, глаукомы и т. д.).