Справочник семейного доктора

Поражение маточных труб встречается у 100 % пациенток с генитальным туберкулезом. Микобактерии оседают в ампулярной части трубы, повреждая прежде всего слизистую оболочку. Процесс обычно двусторонний. На слизистой образуются туберкулезные бугорки, что сопровождается обильной экссудацией. В результате процесс может распространиться на мышечный (мезосальпингит) и серозный (перисальпингит) слои маточных труб с последующим обсеменением брюшины малого таза. Развиваются многочисленные спайки между органами малого таза и листками брюшины. Иногда может возникать казеозный распад туберкулезных бугорков с накоплением большого количества казеозных масс в просвете труб. При длительном течении развивается фиброз туберкулезных бугорков и склероз тканей маточной трубы.

Туберкулез матки встречается реже. Наиболее частая локализация процесса – эндометрий. Продуктивные изменения развиваются первоначально в его функциональном, отторгающемся слое, на чем основана методика обнаружения микобактерий в менструальной крови. Затем процесс переходит на базальный слой, при длительном течении развивается фиброз, синехии в полости матки, редко – полная облитерация ее просвета. При казеозной форме в полости матки скапливаются продукты казеозного распада, и при проникновении туда вторичной инфекции может развиваться пиометрит.

Туберкулез шейки матки всегда является продолжением туберкулеза эндометрия так же, как и крайне редкие случаи туберкулезного поражения влагалища и вульвы (нисходящая инфекция). На шейке матки процесс может протекать в виде образования бугорков под слизистой оболочкой влагалищной части шейки, а также в виде изъязвления слизистой с образованием эрозий и язв неправильной формы с подрытыми краями и покрытым беловатым налетом дном.

Развитию туберкулезного поражения яичников препятствует его белочная оболочка, поэтому переход инфекции с окружающей брюшины (периоофорит) на паренхиму происходит только при разрыве фолликула сразу после овуляции. Внедрение микобактерий в паренхиму яичника приводит к формированию в нем новых мелких очагов, а затем разрушению пораженных тканей. Иногда развивается казеозный процесс с образованием пиовара.

Диагностика

Распознавание генитального туберкулеза должно проводиться с учетом данных анамнеза (особенно сведений о контактах с туберкулезными больными и бацилловыделителями) и лабораторных методов исследования, поскольку изменения при объективном гинекологическом осмотре не являются специфичными.

Необходимо обследовать на туберкулез пациенток с первичным бесплодием. Посевы отделяемого половых путей и менструальной крови должны быть проведены не менее 3 раз. Результаты гистеросальпингографии также позволяют заподозрить специфический процесс – удлинение и расширение цервикального канала, синехии, деформация или полная облитерация просвета полости матки, ригидность маточных труб, негомогенные тени и расширения в их ампулярном отделе. Лапароскопия и диагностическое выскабливание с последующим посевом материала на питательные среды и гистологическим исследованием позволяют достоверно диагностировать генитальный туберкулез.

Лечение

Лечение генитального туберкулеза осуществляется фтизио-гинекологом в специализированных учреждениях. Семейный врач должен вовремя заподозрить наличие этой патологии, обследовать пациентку всеми доступными методами и направить ее на консультацию к указанному специалисту. Однако на этом наблюдение за пациенткой не заканчивается.

После проведения химиотерапии и симптоматического лечения женщине необходимо провести ряд реабилитационных мероприятий (оптимизация режима труда и отдыха, полноценная диета, витаминотерапия, бальнеолечение, доступные природные лечебные факторы), а также психотерапевтическое воздействие, поскольку восстановление репродуктивной функции при длительном течении процесса не всегда возможно.

Понятие о контрацепции

Средства, применяемые с целью предупреждения нежелательной беременности, называют контрацептивами. Однако их использование должно быть в первую очередь направлено на сохранение здоровья семьи, а именно преследовать цель регуляции наступления беременности с учетом возраста женщины, состояния здоровья супругов, количества детей и интервалов между родами.

Применение современных высокоэффективных и безвредных методов контрацепции позволяет, помимо прочего, избегать абортов со всеми их нежелательными последствиями.

Контрацепция бывает как женской, так и мужской, поэтому семейный врач должен обсуждать ее особенности с обоими супругами с целью выбора наиболее оптимального для данной семьи средства.

Наиболее распространены в настоящее время следующие методы: внутриматочные контрацептивы (ВМК), гормональные, барьерные, физиологический и биологический, традиционные, а также мужская либо женская стерилизация.

Внутриматочная контрацепция

Внутриматочная контрацепция – введение в матку специальных устройств, препятствующих зачатию.

ВМК вызывают изменения сократительной функции матки, асептическое воспаление и измененную активность ферментов эндометрия, ускорение перистальтики маточных труб и пр. Результатом являются нарушение миграции сперматозоидов, ускорение попадания в матку и гибель оплодотворенной яйцеклетки, абортивное воздействие.

Условиями, определяющими выбор ВМК как метода контрацепции, являются возраст женщины старше 30 лет, беременность и роды в прошлом, регулярный менструальный цикл. Противопоказания к применению ВМК делят на абсолютные (беременность, острые и подострые воспалительные процессы) и относительные (аномалии развития матки, гиперпластические процессы в гениталиях, мено– и метроррагии, хронические воспалительные заболевания женской половой сферы, анемии и заболевания крови, тяжелые экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии).

Введение и удаление ВМК можно проводить в амбулаторных асептических условиях. Вводят ВМК на 4—8-й день менструального цикла после аборта. После родов – желательно через 2–3 месяца.

Извлекать ВМК необходимо через 3–4 года, обычно это выполняют, потягивая за контрольную нить. При обрыве нити удаление ВМК проводится в стационаре инструментально, после расширения цервикального канала расширителями Гегара № 4–5.

Осложнениями ВМК могут быть появление болей и экспульсия ВМК, особенно у нерожавших женщин. Нередко усиливается кровопотеря в период менструации и связанная с этим железодефицитная анемия.

Острые воспалительные процессы или обострения хронических заболеваний наблюдаются, по данным ряда авторов, в 1,5—10 % случаев среди нерожавших женщин с ВМК. Перфорация матки – осложнение при введении ВМК – отмечена в 0,04—1,2 % случаев. Во многом частота ее зависит от формы ВМК, техники введения, анатомических особенностей положения матки.

Перфорация матки может быть 3 степеней:

– I степень – ВМК частично располагается в стенке матки;

– II степень – ВМК находится полностью в толще мышцы матки;

– III степень – полная перфорация матки с частичным или полным выходом ВМК в брюшную полость.

Клиника перфорации определяется острой болью внизу живота (что при частичных перфорациях определяется не всегда) и отсутствием контрольной нити во влагалище. Диагностике способствуют УЗИ и лапароскопия. При II и III степенях последним способом выполняется удаление ВМК.

К осложнениям относят и внематочную беременность, частота которой достоверно возрастает в зависимости от срока нахождения ВМК в полости матки. Поэтому ВМК не следует применять больше 4 лет без перерыва. Фертильность после удаления ВМК восстанавливается в полном объеме, причем беременность наступает через 3–4 месяца у женщин до 30 лет и через 5–6 месяцев у женщин старше 30 лет.