Справочник семейного доктора

Важным механизмом формирования эзофагитов, гастритов, холециститов являются сифонопатии, недостаточность запирательной функции сфинктеров, регулирующих сроки продвижения пищевого содержимого и обеспечивающих защиту вышележащих отделов от нижерасположенных. Склонность к дискинетическим проявлениям функционального характера у детей нередко связана с аномалиями развития сфинктерно-клапанного аппарата, формирующегося в антенатальный период.

Этиология

К этиологически важным факторам относятся дефекты питания (переедание, нерегулярное питание, избыток рафинированных продуктов, консервов), дисбактериозы, гиподинамия, нервное напряжение и отрицательные эмоции в период адаптации к школьному коллективу, нерационально построенный режим воспитания и обучения детей без учета школьной зрелости. Причиной гастроэнтерологических заболеваний также являются повторные ОРЗ, кишечные инфекции, хронические заболевания носоглотки, аллергии.

Клиническая картина

В клинике общим признаком заболеваний желудочно-кишечного тракта является боль в околопупочной, надчревной области, пилородуоденальной зоне. При функциональных расстройствах болевой синдром является ведущим. Функциональные нарушения желудка проявляются моторными и секреторными нарушениями в сочетании с недостаточностью кардии-, пилороспазмом, рефлюксами (желудочно-пищеводным, дуоденогастральным). Наиболее часто у детей наблюдают гиперкинезию желудка, спазм привратника, впоследствии – дуоденогастральный рефлюкс.

Боль в животе часто приступообразная, связана с едой, возникает при волнении, беге, физической нагрузке. У ряда детей имеется склонность к повышенному кислотообразованию. Может наблюдаться воздушная отрыжка, понижение или извращение аппетита, язык не обложен, локальная болезненность незначительна. Детям с функциональными нарушениями желудка свойственна нервозность.

Гастриты и гастродуодениты проявляются болевым, диспептическим и астеновегетативным синдромами. Болевой и диспептический синдромы непосредственно связаны с приемом пищи, боль тупая, ноющая, возникает после или во время еды, появляются тошнота, отрыжка, иногда рвота, болезненность более локальная. Клиника антрального гастрита у детей сходна с клиникой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у взрослых. Отличительной особенностью гастродуоденальной патологии у детей является стертая клиника, в начале болезни – долгое превалирование и постепенное усиление общих симптомов, в то время как диспептические симптомы выражены мало.

В болезнях желчевыводящих путей у детей превалируют дискинезии. Встречаются как вторичные состояния при гастродуоденитах, приобретенные – при холецистохолангитах, и первичные – как следствие врожденных аномалий желчного пузыря и сфинктеров, нарушений морфогенеза. Наиболее частые аномалии – перегибы, перетяжки желчного пузыря, шейки в сочетании с дисфункцией, чаще связанной с деформациями шейки пузыря, с нарушениями сократительной способности стенок пузыря и спазмом сфинктера.

Холециститы, холецистохолангиты мало чем отличаются от клиники взрослого человека, хотя нередко у детей холецистохолангиты протекают по типу хронического интоксикационного синдрома, хронического субфебрилитета, вегето-сосудистой дистонии с кардиалгиями, что объясняется характером воспаления (преимущественно серозное) и особенностями реакций растущего организма.

Диагностика

Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей основывается на данных фиброгастроскопии, исследованиях секреции, кислотности, дуоденального содержимого.

В план обследования входят дисбактериоз, наличие гельминтов и простейших. Учитывая сочетанную патологию желудка, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, обязательно в обследование надо включать ультразвуковое сканирование этих органов, а по показаниям и холецистограмму. В младшем школьном возрасте также начинают регистрироваться у детей и заболевания почек и мочевыводящих путей, заболевания соединительной ткани, инфекционные миокардиты, вегето-сосудистые дистонии, хотя число этих заболеваний увеличивается в более старшем школьном возрасте.

Период старшего школьного возраста (подростковый)

Важнейшей особенностью этого этапа является половое созревание. В организме подростка происходят глубокие преобразования физиологических отправлений, обусловленные повышением активности желез (половых, коры надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы). Начало и окончание подросткового периода неоднозначно для девочек и мальчиков, детей различных географических зон, города и сельской местности. Границы этого периода определяются некоторыми индивидуальными конституциональными особенностями, а также выраженностью процессов акселерации. У девочек в основном период бурного полового развития начинается в возрасте 11 лет и заканчивается в возрасте 17 лет, у мальчиков этот период начинается в возрасте 13 лет и заканчивается в возрасте 19 лет.

Ведущее место в структуре заболеваемости подростков занимают хронические заболевания органов пищеварения, сосудистой системы, соединительной ткани, эндокринные заболевания. Нередко в подростковом периоде начинаются гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз, возможны туберкулез, венерические заболевания, СПИД. Кроме заболеваний, в этом возрасте наблюдаются различные вариации признаков и проявлений полового созревания. В возрасте до 8–9 лет у девочек и 10 лет у мальчиков и в возрасте 15 лет у девочек и мальчиков нередко наблюдается доброкачественное пубертатное ожирение и пубертатное исхудание, которые вызываются сочетанием действия ряда факторов, в том числе возрастными особенностями роста, функционированием нейроэндокринной системы, отрицательными факторами внешней среды, конфликтами в семье, школе. Для подростка характерны изменения функционального состояния и размеров щитовидной железы, могут встречаться ювенильный подростковый зоб, тиреотоксикоз, ювенильный гипотиреоз.

Для нейровегетативной системы подростковый период жизни представляет пору быстрых, часто критических перемен. Встречаются неврозы, психоневрозы, протекающие в форме вегетативно-соматических расстройств, реакций протеста, истерии, вегето-сосудистой дистонии, головной боли, боли в области сердца (стенокардический синдром). Если эти симптомы и синдромы сочетаются друг с другом, то, в свою очередь, приводят к переутомлению, усталости, усугубляют состояние подростка. Несмотря на то, что эти изменения следует расценивать как «преходящие» расстройства пубертатного периода, при их выраженности следует исключить возможность заболевания.

Следует также учитывать, что в подростковом периоде восприятие окружающего мира своеобразно, проявляется так называемый юношеский максимализм. Конфликты в семье, коллективе неблагоприятно сказываются на общем и психическом здоровье. Подростки отличаются меньшей адаптивностью и резистентностью к действию разнообразных стрессовых ситуаций. Отсюда в последние годы возрастает подростковая наркомания, склонность к алкоголю, курению.

Оздоровление подростков также входит в задачи семейного врача, хотя эта проблема сложна и комплексна. Требуется взаимодействие и объединение усилий врачей всех профилей, педагогов и воспитателей. Устранение выявленных отклонений в состоянии здоровья подростков должно осуществляться предпочтительно не в больничных условиях, а либо в условиях дневного стационара, либо на дому. Диспансеризация и оздоровление подростков осуществляется педиатром (до достижения 15 лет, т. е. 14 лет 11 месяцев и 29 дней). Передача подростков во взрослую поликлинику происходит после комплексной оценки здоровья. Семейный врач, наблюдая детей, должен направить подростка на комплексный осмотр специалистов. Девочек обязательно должен проконсультировать детский гинеколог, хотя нужно организовывать профосмотры девочек гинекологом и в младшем, и в старшем возрасте, особенно детей с отклонениями в состоянии здоровья (мочеполовой, пищеварительной системы и др.). Диспансер или кабинет подросткового гинеколога организуется при женской консультации или районной детской поликлинике. Цель осмотра в гинекологическом диспансере или кабинете – подготовить девочек к будущему материнству, предупредить и своевременно выявить нарушения полового развития, гинекологические заболевания, расстройства менструального цикла. В задачи подросткового гинеколога входит подростковая контрацепция, предупреждение нежелательной беременности, решение вопросов физического и нравственно-гигиенического воспитания.

Семейный врач – это домашний доктор, он в равной степени должен владеть навыками оказания неотложной помощи и навыками ухода как за здоровым, так и за больным ребенком в домашних условиях.

Общий уход за больным ребенком

Специфика общего ухода за больными детьми разного возраста состоит в особенностях непосредственного наблюдения за больным ребенком, общения с ним, методики сбора материала для лабораторных исследований, проведения медицинских процедур (табл. 12). Уход за больным ребенком учитывает многие факторы: содержание постели, белья и одежды, правильное и точное выполнение всех назначений врача, предоставление ребенку доступных развлечений и игрушек и т. д. Необходимо подробно инструктировать родителей о режиме и гигиене больного, научить на простейших манипуляциях контролировать правильность их выполнения, при разрешении врачом прогулок строго соблюдать их продолжительность и условия.

Помещение, где лежит больной ребенок, необходимо ежедневно проветривать, открывая окно или форточку на 20–30 мин, в зависимости от времени года. Температура воздуха в комнате должна быть оптимальной – 22–24 °C. Постельное белье и подушки проветривают, встряхивают, меняя загрязненные по мере необходимости. Пыль с мебели убирают влажным способом в момент проветривания помещения. Ребенка в это время переводят в другое помещение, при невозможности этого – хорошо укрывают. У кровати не должно быть ничего лишнего. Маленьким детям под простынку обязательно кладут клеенку, используют памперсы. Постельное белье меняют не реже 1 раза в неделю и по мере загрязнения, а нательное – ежедневно. Уход за постелью должен быть безукоризненным, так как малейшее загрязнение белья мочой, калом или рвотными массами может вызвать занесение различной инфекции. Грязное белье до стирки убирают в отдельные мешки или ящик, при инфекционных заболеваниях дезинфицируют перед последующим кипячением.