Терапевтическая катастрофа. Мастера психотерапии рассказывают о самых провальных случаях в своей карьере

Наконец, Ричард Стюарт не оставил без внимания несколько других важных клинических направлений. Так, наш собеседник также прославился как автор или один из авторов таких работ, как Adherence, Compliance, and Generalization in Behavioral Medicine (Приверженность, уступчивость и генерализация в поведенческой терапии), Second Marriage (Второй брак) и Violent Behavior: Social Learning Approaches to Prediction, Management, and Treatment (Агрессивное поведение: социальное научение, подходы к прогнозированию, управлению и лечению). Последняя книга была написана Ричардом под впечатлением от его нынешней практики, где он преимущественно работает с парами из группы повышенного риска, которые оказались пойманными в порочный круг эмоционального и физического насилия.

Ричард Б. Стюарт удостоился почетного звания заслуженного профессора психиатрии в Вашингтонском университете (Сиэтл), он возглавляет программу переквалификации на кафедре клинической психологии в Институте последипломного образования Филдинг Градуейт.

СПЕКТР ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ КАТАСТРОФ

Дик Стюарт неплохо подготовился к нашему интервью, не пожалев времени на то, чтобы заблаговременно изложить свои мысли и умозаключения на бумаге. Столь продуманный и созерцательный подход сразу пришелся нам по вкусу, так что, когда Ричард вежливо извинился за обилие заметок и пообещал постараться не превратить нашу беседу в университетскую лекцию, мы заверили его, что даем ему полную свободу действий. По предыдущему опыту общения со Стюартом Джон Карлсон прекрасно знал, что такая скрупулезная манера помогает тому сохранять ясность и связность мышления, так что мы решили не настаивать на спонтанности и позволили Ричарду самому руководить ходом интервью, ориентируясь на заранее приготовленные тезисы. Он сразу же перешел к первому пункту нашего списка вопросов: как же он понимает словосочетание терапевтическая катастрофа?

“Пожалуй, здесь важно провести различие между просто неуспешной терапией и терапевтической катастрофой. Я считаю, что это скорее объемные и пространственные понятия, в разговоре о которых неуместно мыслить категориями. Представим, что у нас есть некий спектр, на одном конце которого лежит то, что я называю неоптимальным результатом, а на другом — откровенно вредные и деструктивные последствия. В таком случае любая ошибка специалиста будет находиться где-то посредине между этими двумя крайностями. По моему мнению, неуспешная — это терапия, которая не достигла поставленных целей и не привела к желаемым изменениям поведения. Такое вмешательство вполне может возыметь на клиента благотворный эффект, при этом степень выраженности данного эффекта будет недостаточной и несоразмерной тому, чего теоретически можно было бы добиться при более грамотном и продуманном исполнении. К числу негативных последствий данной категории неудач можно отнести запоздалое наступление изменений, пустую трату времени и денег клиента и риск отбить у человека желание обращаться к психотерапевту в дальнейшем. С другой стороны, терапевтическая катастрофа — это действия специалиста, которые приводят к явному ухудшению морально-психологического состояния клиента. К примеру, в результате допущенной ошибки терапевт может непреднамеренно спровоцировать активизацию латентной патологии из-за перегрузки копинг-навыков клиента. Итогом такой катастрофы обычно становится дезадаптивное поведение, которое не только вредит самому человеку, но подрывает его семейные и социальные связи, в прошлом выступавшие для него ресурсом”, — начал наш собеседник.

Ричард Стюарт решил вспомнить один из случаев провальной терапии, который он изложил в книге Trick or Treatment (Уловка или лечение).

“Случай этого молодого человека — крайне любопытный пример, который наглядно иллюстрирует суть обоих определений. То, с чем с он столкнулся в школе, можно смело назвать комбинацией неуспешной терапии и терапевтической катастрофы. Больше трех лет педагоги не позволяли ему нормально получать образование без сколько-нибудь уважительной на то причины, что привело к совершенно искусственным задержкам в развитии. Кроме того, они умудрились убедить и самого ребенка, и его семью в том, что у него есть патологические проблемы, которые невозможно преодолеть самостоятельно, что оказало крайне разрушительное влияние на его отношения с родителями и бабушкой. Когда я описывал эту историю в книге, я буквально пылал праведным гневом. Пожалуй, отчасти именно благодаря этой истории у меня возникло амбициозное мессианское желание доказать всему миру, что терапия с акцентом на патологию мешает грамотно устанавливать и отслеживать цели в плане изменения поведения и в целом приносит больше вреда, чем пользы”, — вспоминал Ричард.

КТО РЕШАЕТ, ЧТО ХОРОШО, А ЧТО — ПЛОХО

Рассуждения нашего собеседника о целях и ожиданиях подтолкнули нас к мысли о том, а кто же здесь судья. Кто решает, была ли терапия успешной или нет? “Часто клиенты и терапевты руководствуются в этом вопросе совершенно разными критериями, — сказал Стюарт. — Меня до глубины души поражают ситуации, когда клиенты, работу с которыми я, как мне кажется, провалил, начинают рекомендовать меня своим друзьям и родственникам. Я-то считал, что потерпел неудачу, как вдруг моя «неудача» начинает меня рекламировать”.

Мы с пониманием улыбнулись, так как именно это явление всегда оставалось для нас загадкой, мешавшей дать четкое определение понятию терапевтической катастрофы. И действительно, нередко бывает так, что по итогу проделанной работы клиент остается доволен, несмотря на то что его поведение не изменилось, а симптомы никуда не делись. С другой стороны, встречаются и противоположные случаи, когда человек, показавший по результатам терапии явный прогресс, еще долго бранит специалиста и рассказывает о том, до чего же ему не повезло с психотерапевтом.

В качестве примера этого таинственного парадокса Дик решил поделиться своим опытом лечения людей, страдающих ожирением. “Одна из главных проблем, с которыми специалист сталкивается в работе с такими клиентами, заключается в том, что зачастую они приходят в терапию не потому, что хотят похудеть. Точнее, похудеть-то они хотят, а менять свой образ жизни — не очень. В глубине души их вполне устраивает нынешний паттерн поведения, просто они надеются, что одни и те же действия приведут к другому результату. В свое время много лет назад я разработал двухкомпонентную модель лечения ожирения. Мой главный постулат заключается в том, что переедание всегда служит скрытой цели. Ожирение как результат переедания тоже служит некой цели, но эти цели отличаются. Чтобы помочь человеку избавиться от лишнего веса, необходимо решить обе проблемы одновременно в рамках целенаправленного и содержательного процесса работы над собой”, — пояснил Ричард.

Согласно его теории, ожирение в каком-то смысле представляет собой затейливую форму социальной психологической манипуляции. К примеру, по мнению Ричарда, люди с ожирением могут использовать лишний вес как способ оградить себя от нежелательного внимания противоположного пола или как предлог для того, чтобы сидеть сложа руки и не заниматься проблемами в других сферах жизни. Что же касается переедания, то оно, если верить Стюарту, в подавляющем большинстве случаев выступает своеобразным механизмом регуляции настроения.

“Большинство клиентов с ожирением, с которыми я сталкивался в своей практике, преимущественно испытывают одну-единственную эмоцию: голод. Если им грустно, грусть немедленно подменяется чувством голода. Им радостно, и радость тоже мгновенно трансформируется в голод. Тревожно? Голод! Скучно? Голод! Таким образом, моя главная задача как специалиста сводится к тому, чтобы научить человека лучше понимать и различать собственные чувства. Причем я не пытаюсь предложить клиенту альтернативный способ справляться с этими состояниями, а занимаю более активную позицию и подталкиваю человека к тому, чтобы попробовать по-другому вести себя в ситуациях, которые эти проблемные эмоции вызывают”, — продолжал Дик.

“Ко мне часто обращались женщины, которым требуется всего четыре или пять сессий. По сути, им нужно было рассказать кому-то свою историю. Они хотели, чтобы их выслушали. При этом некоторые надеялись, что я смогу посоветовать им волшебные продукты, которые можно было бы есть в любом количестве и при этом худеть, но в большинстве своем они не имели ни малейшего намерения идти на риск и предпринимать реальные действия для того, чтобы справиться со своей проблемой. Если во время сессии я проявлял к ним достаточно понимания и сочувствия, они, как правило, уходили от меня довольными, поскольку получали то, что им нужно: благосклонное отношение, возможность выговориться, принятие и поддержку. Однако положительные эмоции ни на шаг не приближали их к победе над ожирением, они так ничему и не научились”, — рассуждал Ричард.

Этот забавный парадокс заставил нас мысленно улыбнуться. Мы представили себе девушек, рассчитывающих увидеть в кресле напротив кого-то вроде Карла Роджерса, а в итоге получивших Дика Стюарта. В каком-то смысле эту историю можно смело считать демонстрацией поразительной гибкости нашего собеседника, который по настоянию клиента мог переключиться на ориентированный на отношения аффирмативный стиль работы, даже если, по его глубочайшему убеждению, в данном конкретном случае его подопечный нуждается в несколько ином подходе. Ричард смиренно относил подобные ситуации к разряду терапевтических неудач. Как бы сама клиентка ни была довольна общением с ним, если ей при этом не удавалось избавиться от лишнего веса, Стюарт считал это достаточным поводом для того, чтобы констатировать тщетность своих усилий.