Тревожность у детей

Тревога – это сложное состояние, характеризующееся как психическими, так и соматическими проявлениями, а также гипервозбуждением. Кроме того, она часто сопровождается поведенческими реакциями. Психические проявления представляют собой аффективные реакции в диапазоне от напряжения до страха и в крайней степени – паники. В когнитивном аспекте тревога проявляет себя в виде затруднений, связанных с выбором действий в той или иной ситуации и неуверенностью в отношении будущего. Сюда же можно включить беспокойство, страх, предчувствие беды, страх неспособности справиться с обстоятельствами и страх усиления тревоги до такой степени, при которой она может стать причиной публичного смущения. С тревогой связан гнев, уменьшение которого может вести к пропорциональному снижению тревоги. Временное состояние депрессии возникает, когда человек теряет уверенность в том, что способен контролировать тревогу. Соматические проявления тревоги можно разделить на мышечные и вегетативные. Мышечные ощущения варьируются от едва ощутимого напряжения до тремора, спазмов, иногда мышечной слабости. Общее мышечное напряжение отражает уровень центрального возбуждения. Однако не все мышечные группы одинаково реагируют на тревогу. Как правило, усиление активности мышц головы, шеи и плеч вызывает дискомфорт и боли в этих областях. Иногда тревога вызывает локальные дисфункции, как-то писчий спазм или ларингоспазм.

Вегетативные проявления характерны при сильной тревоге, но они различаются по интенсивности и типологичности. Некоторые люди конституционально расположены к определенным вегетативным реакциям, таким как, потение, сердцебиение, и обнаруживают вегетативные реакции даже при легкой тревоге. Вегетативные проявления включают сердцебиение, покраснение, ощущение повышения температуры тела, потение, влажность ладоней, сухость во рту, сдавливание в груди, ощущение нехватки воздуха, учащение дыхания, колики в животе, тошноту, позывы к мочеиспусканию и дефекации.

Гипервозбуждение варьирует от состояния повышенной готовности до чрезмерной настороженности и ощущения стимульной перегруженности. При сильной тревоге гипервозбуждение приводит к сложности или невозможности концентрации внимания. Ночью гипервозбуждение проявляется в виде бессонницы.

Поведенческие проявления включают в себя покраснение или побледнение, видимую дрожь, напряжение в голосе, беспокойство, замирание, смех и плач, а также чрезмерную болтливость. В зависимости от личностных черт тревога может приводить к избеганию, бегству в фантазии, формированию зависимости от других, поискам успокоения, обращения к другим за советами, поискам всевозможных способов, чтобы отвлечься. Тревога может также усиливать подозрительность и приводить к агрессивным действиям» (с. 1–2).

Тревожные расстройства у детей

Классификация тревожных расстройств

Общеизвестной истиной является то, что тревога представляет собой универсальное переживание, крайне необходимое для выживания, и дети не являются исключением, хотя можно ожидать, что их тревога отличается от тревог взрослых, отражая незрелость центральной нервной системы, неопытность и более ограниченную, более защищенную социальную экологию.

Аффективные расстройства относятся к числу наиболее распространенных психических нарушений у детей и подростков. При этом достаточно часто – 2 % от общей популяции детей (Costello et al, 1998) – они выступают как самостоятельная патология. Однако феноменология и патопсихологические особенности эмоциональных отклонений у детей нуждаются в уточнении.

Понятие развития, в смысле изменения функции с возрастом, является изначальным не только для детской психологии, но и для детской психиатрии, относится это и к возрастным изменениям тревожности у детской популяции.

В одном из известных исследований детских страхов Miller и его сотрудники (1972, 1974) на основе теории развития отметили, что страх изменяется как функция в зависимости от когнитивного развития ребенка. В частности, чтобы развился страх перед каким-либо определенным объектом, он должен восприниматься постоянным, как это понимал Пиаже, подчеркивая, что такая способность развивается к 9—12 месяцам. Miller и др., однако, не делают достаточно очевидного заключения, что в возрасте до 1 года тревожность будет большей частью инстинктивной, рефлексивной и прежде всего ориентированной на выживание. Существенный вклад в эти взгляды на тревожность детей, как инстинктивную, внесла психоаналитическая теория, начиная с описания Фрейдом «фобии лошади» у маленького Ганса и достигнув наибольшего развития и важности в идее привязанности Bowlby и в связанном с ней, но тем не менее отличающемся, положении узнавания знакомого улыбкой в исследованиях Spitz. Хотя ребенок научается улыбаться знакомым раньше, отчетливое различение чужих и известный «страх чужих» впервые проявляется в возрасте около 6 месяцев. Немного позже крик легко вызывается просто тем, что мать оставила ребенка одного слишком надолго или в незнакомом окружении, т. е. разлукой. Но прежде чем появится тревога из-за чужого и тревога из-за разлуки, легче всего вызвать ее у младенцев очень сильной и неожиданной сенсорной стимуляцией: визуальной, слуховой или кинестетической.

Хотя тревожность из-за разлуки (отделения) и тревожность из-за чужого не развиваются до 6-12 месяцев, последующие исследования показали, что предпосылки этих процессов опережают актуальное появление этих двух видов тревожности, хотя как именно рано они начинают действовать первоначально на мать или на младенца, пока еще спорный вопрос (Rutter, 1972).

Таким образом, представляется разумным выделить четыре различных вида детской тревожности, а именно примитивную реактивность, тревожность разлуки, страх чужих и боязнь определенных событий или объектов. Хотя, по мнению Werry и Aman (1980), можно утверждать, что эти четыре типа тревожности появляются в хронологической последовательности, но сомнительно, чтобы какой-либо из них полностью исчез в процессе взросления.

Легко также видеть, как реактивная тревога, тревога из-за чужого и из-за разлуки могут приводить к научению ребенка, в то время как боязнь определенных объектов (включая людей, ситуации, предметы) в некоторых случаях может иметь результатом избегание или научение по оперантному типу.

В какой же степени эмпирические данные свидетельствуют в пользу этой последовательности развития? Хотя наше знание о развитии тревожности у младенцев и детей дошкольного возраста далеко не полное, обзор Rutter (1976) наводит на мысль, что до 2-3-летнего возраста преобладает тревожность из-за внезапной сенсорной стимуляции и следующие за ней тревога из-за чужого и из-за разлуки. Затем боязнь темноты и животных становится явной до 5 лет, иногда на год или два ее заменяют воображаемые страхи – страхи нереального (привидения, чудовища); далее, примерно с 7 лет, преобладают взрослые виды страхов – страх смерти, болезни и социальная тревожность. Miller et al. (1974) описывают развитие страхов нереального немного по-другому, датируя их появление несколько раньше, но в других отношениях между этими обзорами различие невелико, видимо из-за того, что в обоих использованы в основном одинаковые источники, относящиеся к дошкольному периоду.

В 1972 году Miller et al. провели категоризацию страхов 712-летних детей с помощью факторного анализа, сведя их к четырем базовым категориям: страх физического повреждения и разлучения; страх естественных природных явлений, животных и др.; социальная тревожность и смешанная группа.

Тревожность, как отдельный симптом, может наблюдаться изолированно, без других свидетельств нарушений. В исследованиях Miller (1974) и Rutter (1976) подчеркивается, что страхи и тревоги являются естественным состоянием у детей от 2 до 6 лет и в среднем их бывает три, тогда как почти у 50 % детей в возрасте от 6 до 12 лет бывает 7 различных страхов и тревог. Однако, как показали исследования Miller и его сотрудников, родители не обращают на эти страхи внимания, считая их нормальными, за исключением тех ситуаций, когда они имеют социальные основания. Хотя фобия школы наблюдалась только у 1 % изученной популяции, она составила 69 % обращений к специалистам, тогда как довольно редкий вид страха, а именно боязнь спать одному, составила 9 % обращений. Только частота обращений по поводу страха темноты – 6 % соответствовала частоте его встречаемости в популяции. Таким образом, замечают Werry и Aman (1980), нужно воздержаться от решения называть эти страхи фобиями. Страх должен серьезно мешать социальной функции ребенка, а не родителей. Так страхи, причиняющие неудобство родителям по ночам, особенно у детей дошкольного возраста, не соответствуют этому положению, тогда как тревоги, связанные со школой, могут быть так квалифицированы.

В клинических исследованиях, как указывают некоторые авторы (Rutter, 1976; Quay, 1979), несмотря на проблему «смешанных» нарушений, «чистая» тревожность, рассматриваемая как черта-расстройство, признается допустимой. Эта предрасположенность к тревоге обусловлена личностными особенностями (Spilberger, 1972; Eysenk, 1985; Gray, 1987; Cloninger, 1988).

Однако единодушного мнения по этой проблеме нет. Одни считают, что тревожность как черта имеет достаточно благоприятный прогноз (Robins, 1979), особенно до 10-летнего возраста. В других исследованиях отмечается связь между тревогой и чертами тревожной личности, но остается непонятным, носят ли эти черты преморбидный характер или отражают влияние хронической тревоги на личность ребенка (Nestadt et al., 1992). Все это указывает на недостаточную разработанность данной проблемы.

В последнее время на первый план в изучении психопатологии детского возраста выдвинулась проблема анализа и места тревоги в детских поведенческих и эмоциональных расстройствах. Обсуждается также вопрос, считать ли тревогу единственным феноменом аффективных нарушений или же существуют различные варианты тревоги в зависимости от нозологической сущности расстройства.

Две наиболее распространенные в мире классификации (DSM и ICD) [1] выделяют тревожные нарушения, встречающиеся во всех возрастных группах, и особо говорят о расстройствах, типичных для детского возраста, подчеркивая тем самым самостоятельный характер этого патопсихологического феномена. Кроме того, в обоих классификациях отмечается, что тревога может существовать как изолированный синдром, так и проявляться в рамках других нарушений.

1

DSM – Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Американской Ассоциации Психиатров (APA).DSM – III – R (1987); DSM – IV (1994); ICD – 10-я версия Международной Классификации болезней.

В классификации DSM – III – R выделяется три варианта тревожных расстройств, в которых тревога играет ведущую роль:

– расстройство изоляции (при разлуке);

– поведение избегания;

– расстройство в виде чрезмерной тревожности.

Тревожное расстройство при разлуке особенно свойственно маленьким детям, зависящим от опекающих их лиц, и возникает в связи с тем, что они переживают ряд характерных страхов в период своего развития – страх потерять мать, страх быть потерянным или уничтоженным, страх одиночества, страх переезда, страх разлучиться с родителями, страх темноты. Когда наступает необходимость расставаться с родителями и идти в школу, развивается синдром школьной фобии или отказ от посещения школы. Нередко предчувствие разлуки влечет за собой возникновение различных болезненных расстройств (головные боли, тошнота, рвота), не связанных с соматическими заболеваниями. В некоторых случаях возникают вспышки раздражения с плачем и требованиями не оставлять одного дома.