Тревожность у детей

В последней классификации детской тревожности выдвинуто предположение об эквивалентности детских нарушений взрослым. Таким образом, агрофобия у взрослых эквивалентна нарушениям, вызванным страхом разлуки, а синдром общей тревожности коррелирует с нарушениями, вызванными чрезмерной тревожностью. DSM-IV решает вопрос о взаимосвязи между проявлениями нарушений у взрослых и детей более радикальным способом – путем устранения отдельных категорий.

Как отмечают Craig and Dobson (1995) назрела необходимость в продолжительных и лонгитюдных исследованиях для определения связи между детскими и взрослыми нарушениями, вызванными тревожностью.

Используемая классификационная схема детской тревожности может быть подвергнута сомнениям на основе эмпирических исследований тревожности и депрессии, показывающих, что существует очевидная связь между тревожностью и депрессией. Однако полученные данные не говорят о том, что два эти нарушения не различимы на стадии синдрома. Принимая во внимание, что некоторые исследования могут определить детей с первичным диагнозом тревожности, детей с первичным диагнозом депрессии и детей, отвечающих критериям обоих нарушений, то задачей будущих исследований, как подчеркивают Kendall and Watson (1990), является определение различий между вышеуказанными нарушениями и их соответствующими клиническими проявлениями.

В исследованиях для получения необходимой информации могут быть использованы различные теоретические подходы (теория эмоций Izard; когнитивная и 2-мерная модель аффекта С1аrк и Watson). Большинство рассмотренных здесь теорий могут только косвенно поддержать или опровергнуть различные подходы. Например, идея «беспомощности – безнадежности» выдвигает несколько прогнозов относительно коморбидности, включая положение о временной связи между нарушениями. Получены также предположительные доказательства, что тревожность часто предшествует депрессии.

Большой проблемой, подлежащей изучению, представляется реакция на терапию. Если депрессия и тревожность являются частью синдрома общей негативной аффективности, то должен ли подход к терапии быть одинаков или требуются совершенно различные способы вмешательства (Кеndа11, 1992)? Как реагируют дети с тревожностью и дети с депрессией на одинаковый терапевтический подход?

Поэтому сравнительные теоретические исследования стратегий терапий и повышенное внимание к имеющим отличительные признаки результатам терапии прояснят связь между детскими нарушениями, вызванными тревожностью, и между тревожностью и депрессией.

Диагностика тревожных расстройств и фобий у детей

Диагностика нарушений поведения у детей существует давно, и в этой области есть немало достижений.

Так, факторный анализ позволил выявить два обобщающих фактора, охватывающих весь спектр поведенческих проблем у детей. Один из факторов, первоначально охарактеризованный Ackerson (1931) как «личностные проблемы», описывает формы поведения, определяемые как уход в себя, изоляционизм и субъективно ощущаемая депрессия и тревога.

Другой фактор по Ackerson – «кондуктивные проблемы» – охватывает формы поведения, определяемые как агрессия, враждебность и действия, направленные против среды или общества.

Аналогичным образом Ноrny (1945) с позицией клинического подхода выделяла два типа детей: тех, кто «идут против мира», и тех, кто «уходит от мира». Первый тип попадает в разряд «кондуктивных проблем», второй – «личностных проблем». Впоследствии Ackerson (1966) назвал их интернальными и экстернальными типами: интернальные нарушения отражают поведенческие проблемы «гиперконтроля», а экстернальные – поведенческие проблемы «недостаточного контроля».

Следует отметить, что существование указанных выше обобщающих факторов нашло подтверждение во многих исследованиях, использовавших различные источники информации (учителя, родители), институты воспитания (школа, дом), возрастные уровни детей (дошкольный, начальный, средний, старший).

Кроме того, применение целого ряда методик, среди которых были «Карта поведения ребенка» Achenbach и «Карта поведенческих проблем» Quay и Peterson, показало правомерность выделения данных факторов (Achenbach, Edelbrock, 1979; Achenbach, Howell, Quay, Conners, 1991; Quay, Peterson, 1983).

Для нас большой интерес представляет диагностика тревоги и фобий у детей с точки зрения поведения.

Детская бихевиоральная диагностика

В основе детской бихевиоральной диагностики лежит концептуальный подход, который направлен, скорее, на разработку стратегии решения проблемы, чем на создание специальных техник или методик. Многие ученые детскую бихевиоральную диагностику понимают как процесс исследования, проверки гипотез, в котором используется ряд методик, для того чтобы понять данного ребенка, группу или социальную среду, сформировать соответствующую стратегию вмешательства и провести количественную оценку ее эффективности.

Детская бихевиоральная диагностика не сводится лишь к составлению перечня и затем выявлению различных фрагментов поведения и регулирующих его факторов. Последние исследования в области детской бихевиоральной диагностики включают самые различные методы, в частности, бихевиоральное интервью, аутомониторинг, регистрацию физиологических изменений, наблюдение за поведением. Данный подход представляет собой некий мультиметод, позволяющий получить максимально полное представление о ребенке.

В основе выбора методик в рамках данного подхода лежат два ключевых принципа. Первый – методики должны быть эмпирически валидны. Очень часто специалисты, работающие с детьми, используют удобные для них методики, которые не отличаются надежностью, валидностью и клинической пригодностью. В этих случаях трудно, иногда и вообще невозможно провести сравнительный анализ исследований; что же касается самой диагностики как научной дисциплины, то эти исследования вряд ли способствуют ее развитию.

Второй принцип заключается в том, что методики должны строго соответствовать возрасту ребенка. Ведь возрастные изменения – главная характеристика развития ребенка. Эти изменения рассматриваются с точки зрения умственного и социального развития и эмпирически полученных норм, четко обуславливающих выбор необходимых диагностических методов. Они также расширяют наши представления о характере межличностных реакций в зависимости от возрастного уровня и о динамике специфичных для того или иного возраста поведенческих проблем (Sroufe, Rutter, 1984). А теперь перейдем к конкретным диагностическим стратегиям, используемым для диагностики страхов и тревоги у детей.

Бихевиоральное интервью – первый шаг в диагностическом процессе. Он преследует три цели: а) установление контакта с ребенком и семьей; б) сбор информации о характере тревожного поведения, включая сведения о том, что происходило до его возникновения и как развивались события после; в) определение самого широкого социокультурного контекста, в котором возникает тревожное поведение.

Беседуя с тревожным ребенком и членами его семьи, следует помнить, что такой ребенок может испытывать смущение, быть застенчивым и в каком-то смысле неконтактным с посторонним взрослым. Поэтому часто необходимо оказывать ему дополнительную поддержку. Кроме того, вопросы, задаваемые ребенку, должны быть сформулированы просто и однозначно и не представлять сложности для понимания. Как правило, на неопределенные вопросы, типа «Как дела?», ребенок дает столь же неопределенные ответы, вроде «Нормально», «Ничего». На более конкретные вопросы, типа «Что происходящее в твоей жизни заставляет тебя переживать?» или «Как поступают твои родители, когда ты говоришь им, что тебе страшно?», ребенок отвечает с большой готовностью. Кроме того, рекомендуется говорить с ребенком на его языке при обсуждении его проблем. К примеру, некоторые дети под словом «нервный» понимают «испуганный, расстроенный», а под словом «беспокоящийся» – «с нетерпением ожидающий». Не менее важно узнать, что думают члены семьи ребенка по поводу его тревожного поведения, а также все, что известно им об истории развития данного симптома.