Тревожность у детей
Шрифт:
Начало фобии индивидуально и может наблюдаться с детства до пожилого возраста. По данным Magee et al. (1966), в среднем начало фобии приходится на возраст 15 лет. Результаты исследований Fyer et al. (1995) показали влияние семьи на развитие простых или специфических фобий.
Изучение близнецов привели Torgensen (1979) к выводу о том, что монозиготные близнецы более подвержены влиянию страхов, чем дизиготные, исключением является страх разлуки. Он пришел к заключению, что генетический фактор играет важную роль в возникновении фобий. Если эти задатки развиваются, то далее они ведут к появлению уязвимости (ранимости). Среди монозиготных пар близнецов рожденный вторым (и быстрее по времени) был более подвержен страху, зависим, замкнут и менее уверен в себе в детстве. Изучение близнецов женского
Несколько подробнее необходимо остановиться на школьной фобии. Как подчеркивают Graziano et al. (1979), Graziano и De Giavanni (1979), боязнь школы объясняет значительную часть тревожных расстройств детского возраста. В то время как некоторые называют само избегание школы главной составляющей этого нарушения (Ayllon et al., 1970), другие предполагают, что отказ от школы является отражением тревожности разлуки, третьи считают возможным и то, и другое (Smith, 1970). Однако, как считает Werry (1980), можно примирить различные точки зрения, если «фобия школы» будет рассматриваться как особая форма поведения в зависимости от причины отказа от школы, а не как диагноз. Более того, как отмечают Gittelman – Klein и Klein (1973), тревожность разлуки сама может вести к вторичной антиципаторной или фобической тревожности.
Бихевиоральная терапия школьной фобии зависит от того, в чем состоит главная проблема. Когда придается особое значение тревожности, боязни школьной ситуации, часто применяются методы уменьшения страха, опирающиеся на процедуры обусловливания. В этих случаях страх, вызываемый стимулом (школьное задание или социальный контекст, связанный с этой окружающей обстановкой) может быть ослаблен посредством угасания или контробусловливания. Можно систематически и постепенно знакомить ребенка со школой, так, чтобы он имел возможность убедиться, что окружающая обстановка на самом деле не угрожающая.
Многие авторы подчеркивают оперантные характеристики школьной фобии, отмечая, что избегание школы имеет для ребенка также и непосредственно вознаграждающую ценность. Успешное избегание ситуации, вызывающей страх, является дальнейшим подкреплением, т. к. уменьшает страх, и кроме того, ребенку нравится повышенное внимание родителей к его соматическим жалобам. Наконец, как отмечает Ross (1974), чем дольше ребенку удается избегать школы, тем больше он отстает в учебе, что делает школу еще более враждебной ему. Поэтому, большинство бихевиоральных терапевтов поощряют как можно более быстрое возвращение ребенка в школу.
Терапия, основанная на таких оперантных взглядах, старается устранить вознаграждение за избегание школы и положительно подкреплять приближение ребенка к школе. Так, родителей часто инструктируют не обращать внимание на соматические жалобы ребенка, устранить все положительные моменты, получаемые ребенком во время избегания школы и хвалить его за успешное приближение.
На самом деле в большинстве бихевиоральных терапий используется сочетание классического обусловливания и оперантных подходов. Ross (1974), Gelfand (1978) и Kennedy (1965) дают подробное перечисление шагов, которые могут быть использованы при терапии таких детей. Несмотря на популярность этих подходов, большинство свидетельств их ценности представляют собой исследование единичных случаев (Hersen, 1971).
Коморбидность тревожных нарушений в детском возрасте
Нарушения у взрослых, вызванные тревогой, были предметом значительного количества исследований, особенно в последнем десятилетии (Barlow, 1988). По сравнению с этим детским проблемам того же рода уделено мало внимания, несмотря на тот факт, что от тревожности страдает значительное количество детей.
Существующие факты доказывают, что тревожность может иметь как немедленные последствия для развития ребенка, так и оказывать влияние через длительный период времени. Тревожность у детей негативно влияет на успеваемость в школе и социальную адаптацию ребенка (Dweck, Wortman, 1982; Strauss, Lease, Last et al. 1988).
Данные, подтверждающие длительность воздействия тревожности на личность, основываются на исследованиях взрослых людей, страдающих нарушениями, вызванными тревожностью (Last et al., 1987; Weismann et al., 1985). Более того, старшие дети по сравнению с младшими, имеющими такие же нарушения, страдают более повышенной тревожностью (Strauss et al., 1988).Исследователи в области психопатологии сконцентрировали внимание на вопросе коморбидности [2] . Так, целый выпуск журнала «Consulting and Clinical Psychology» (Vol. 60, 1992) был полностью посвящен проблемам коморбидности, серьезно влияющей на обоснованность диагностики, этиологии и терапии нарушений.
Обсуждение и изучение коморбидности должны ответить на вопрос: «Каков первичный диагноз?». В некоторых случаях различие между первичным и вторичным диагнозами делается на основании временного появления нарушения. В других случаях клиническая строгость является определяющим фактором, а в третьих – рассматривается причинная связь между двумя нарушениями и считается, что то, которое повлияло на другое, является главным (Klerman, 1990).
2
Сопутствующий патологический процесс (термин обычно используется в эпидемиологии для обозначения одновременного существования двух и более нарушений).
Другим важным фактором является наличие иерархического исключительного критерия классификационной системы. Одним из изменений в результате появления DSM-III-R и DSM-IV явился пересмотр некоторых правил иерархии, которые присутствовали в DSM-III.
Правила иерархии устанавливают, что одно нарушение не может быть диагностировано, если оно проявляется только в присутствии другого. Эта система имела большое влияние на классификацию нарушений, вызванных тревожностью, т. к. другие нарушения были иерархически выше. Так, например, DSM-III-R устанавливает, что синдром общей тревожности и ее детский эквивалент нарушений, вызванный чрезмерной тревожностью, не должен быть диагностирован, если проявляется только в рамках расстройств настроения.
В DSM (APA, 1987, 1994) различаются два вида нарушений, вызванных тревожностью: а) берущие начало в младенчестве и протекающее в юности; б) нарушения, которые могут развиваться в любом возрасте, но часто встречающиеся в зрелости. Детям и подросткам могут ставить диагноз, исходя из любого вида. Но ведутся серьезные споры относительно обоснованности и надежности диагнозов, поставленных на основе такой системы категорий, как DSM, особенно в отношении детей и подростков. Как отмечают Achenbach et al. (1989), предшественник DSM-III-R, DSM-III не имел теоретической базы для многих нарушений у детей и подростков, которые описывал. DSM-III-R различает детскую и подростковую тревожность как две отдельные категории.
Однако DSM остается справочником, который находится в процессе пересмотра. DSM-IV (APA, 1994) включает вопросы, имеющие большое влияние на нарушения, вызванные тревожностью. Эти вносимые изменения будут рассмотрены ниже, а основное внимание, как нам представляется, следует сосредоточить на DSM-III-R, т. к. еще недостаточно опубликовано результатов исследований, основанных на критериях DSM-IV.
Как указывалось выше, в DSM-III-R представлено три вида нарушений, вызванных тревожностью: страх разлуки, чрезмерная тревожность и поведение избегания.
За последнее время было опубликовано несколько работ, рассматривающих вопросы надежности и обоснованности диагнозов данных детских нарушений, вызванных тревожностью.
Так Last, Kardin, Finkelstein и Straus (1987,1988,1992) зафиксировали различия между детьми с диагнозом страха разлуки и диагнозом чрезмерной тревожности. В первом случае дети были младше и происходили из семей с низким социально-экономическим статусом, а во втором случае дети имели коморбидность нарушений, вызванных тревожностью. На основе этих исследований авторы сделали вывод, что полученные результаты говорят в пользу различий между указанными диагнозами, как и показано в DSM-III-R (Last et. al., 1987).