Внутренние болезни

3. Назначение лекарственных препаратов: бронходилататоров, муколитиков, противоинфекционных средств и препаратов, направленных на коррекцию дыхательной недостаточности.

4. Реабилитационная терапия.

При обострении хронического обструктивного бронхита лечение в больнице нужно осуществлять в тех случаях, когда отсутствует возможность лечиться дома, при выраженной одышке, резком снижении активности больного, выраженном цианозе, усилении или появлении отеков, наличии признаков активного инфекционного воспаления в органах дыхания, нарушенном сознании. В остальных случаях больные лечатся амбулаторно.

В амбулаторных условиях лечение обострения хронического обструктивного бронхита должно комбинироваться из следующих групп препаратов:

1. Бронходилататоры: антихолинергические средства, ₂– симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависит от тяжести течения заболевания.

Хроническая обструктивная болезнь легкого течения – ипратропиум бромид по потребности или регулярно, суточная доза 160 – 320 мкг. Течение средней тяжести – ипратропиум бромид регулярно, 3 – 4 ингаляции в сутки, суточная доза 160 – 320 мкг, ₂– симпатомиметики по потребности.

При тяжелом течении болезни – ипратропиум бромид регулярно, 4 ингаляции в сутки, суточная доза 160 – 320 мкг, теофиллин длительного действия, суточная доза 400 – 600 мг, ₂– cимпатомиметики по требованию. Эффективно применение комбинированных препаратов (беродуал – ипратропиум бромид и фенотерол, комбивент – ипратропиум бромид и сальбутамол). Эффективно сочетание холинолитиков с ₂– агонистами пролонгированного действия (сальметерол).

В амбулаторных условиях применение бронхолитических препаратов в основном осуществляется с помощью дозированных аэрозолей, дозированных аэрозолей с применением спейсеров и сухих пудр. В некоторых случаях показана бронхолитическая терапия с помощью небулайзеров – специальных аппаратов, создающих лекарственный аэрозоль. Такое лечение показано при тяжелой бронхиальной обструкции, когда больной не может сделать полноценный вдох.

2. Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков активного микробного воспаления в бронхах. Обычно выбор антибиотика осуществляется эмпирически с учетом того, что наиболее частыми возбудителями инфекционного воспаления в бронхах являются Streptococcus pneumania, Haemafilus influenzae, Moraxella catarralis и вирусы. Клиническими признаками, свидетельствующими об инфекционном воспалении в бронхах, являются: усиление кашля, увеличение количества мокроты, появление гнойной мокроты, повышение температуры тела, ознобы, повышенная потливость, увеличение числа хрипов в легких. Антибактериальное лечение обычно проводится 7 – 10 дней.

3. Ингаляционные или таблетированные кортикостероиды назначают в случаях, если больной уже пользовался кортикостероидами, если есть анамнестические указания на эффективность курса стероидной терапии, при неэффективности бронхолитической и антибактериальной терапии. Обычно таблетированные кортикостероидные препараты назначают на 7 дней в дозе 30 мг в сутки (в пересчете на преднизолон). Возможно применение в последующем ингаляционных стероидов. При неэффективности терапии глюкокортикоидами их отменяют и более не возобновляют их применение.

Рекомендуется ежегодная профилактическая вакцинация больных хроническим обструктивным бронхитом при частоте инфекционных рецидивов более 3 раз в год. Наилучшие результаты при этом достигаются при легком и средней тяжести течении болезни.

4. Мукорегулирующие средства. Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при применении таких мукорегуляторных препаратов, как амброксол, N-ацетилцистеин, бромгексин, бронхосан и др. Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов противопоказано.

Лечение обострения хронического обструктивного бронхита в условиях стационара.

1. Оксигенотерапия. При наличии тяжелого обострения болезни и выраженной дыхательной недостаточности показана постоянная оксигенотерапия.

2. Бронхолитическая терапия проводится теми же препаратами, что и в условиях амбулаторного лечения. Распыление ₂– адреномиметиков и холинолитика рекомендуется с помощью небулайзера, осуществляя ингаляции каждые 4 – 6 часов. При недостаточной эффективности кратность ингаляций может быть увеличена, рекомендуется использовать комбинации этих препаратов. При терапии через небулайзер может производиться одновременная ингаляция кислорода. Обычно лечение с помощью небулайзера проводится в течение 24 – 48 часов. В дальнейшем бронхолитики назначаются в виде дозированного аэрозоля или сухой пудры. Если ингаляционная терапия недостаточна, назначается внутривенное введение метилксантинов (эуфиллин, аминофиллин и др.) со скоростью 0,5 мг/(кг · ч).

3. Антибактериальная терапия назначается при наличии тех же показаний, которые учитывались на амбулаторном этапе лечения. При неэффективности первичной антибиотикотерапии подбор антибиотика осуществляется с учетом чувствительности флоры мокроты больного к антибактериальным препаратам.

4. Показания к назначению и схемы назначения глюкокортикоидных гормонов те же, что и на амбулаторном этапе лечения. При тяжелом течении болезни рекомендуется внутривенное введение глюкокортикоидов.

5. При наличии отеков назначают мочегонные препараты.

6. При тяжелом обострении заболевания рекомендуется назначение гепарина.

7. Вспомогательная искусственная вентиляция легких применяется при отсутствии положительного эффекта от перечисленной выше терапии, при возрастании PaCO₂ и падении рН.

Реабилитационная терапия начинается при стихании обострения, уменьшении признаков дыхательной недостаточности и включает лечебную физкультуру, массаж, витаминотерапию, вакцинацию (рибомунил, бронхомунил и др.), санаторно-курортное лечение в местных санаториях, в Кисловодске, на Южном берегу Крыма.

Больные с течением болезни средней тяжести и тяжелым должны постоянно контролировать с помощью индивидуального пиклоуметра состояние проходимости бронхов и в зависимости от своего состояния и результатов пикфлоуметрии пользоваться постоянно или периодически ингаляциями бронхолитических препаратов (ипратропиум бромид, ₂– симпатомиметики).

Эмфизема легких

Согласно определению Комитета экспертов ВОЗ (1961), эмфизема – анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок.

По патогенезу эмфизему легких подразделяют на первичную и вторичную, т. е. развивающуюся при других заболеваниях. Понятию самостоятельной нозологической формы свидетельствует первичная эмфизема легких, возникновение которой связано с генетическими факторами и, прежде всего, с дефицитом ₁– антитрипсина. Сведения о первичной эмфиземе легких изложены в разделе учебника, в котором приводятся данные о врожденных заболеваниях органов дыхания.

Основной причиной вторичной диффузной эмфиземы легких является хронический обструктивный бронхит, который не только осложняется эмфиземой, но и сопутствует эмфиземе, формируя совместно с эмфиземой легких хроническую обструктивную болезнь легких.