Внутренние болезни

Наибольшее значение как внешние этиологические факторы имеют аллергены, которые распределяются на следующие группы: 1) бытовые, 2) эпидермальные, 3) пыльцевые, 4) лекарственные, 5) пищевые, 6) инсектные, 7) профессиональные. Характеристика основных групп аллергенов приведена в главе учебника «Аллергические заболевания».

Патогенез бронхиальной астмы чрезвычайно сложен и связан с развитием воспаления бронхов, которое может быть аллергическим, инфекционным и, возможно, нейрогенным с последующим формированием гиперреактивности бронхов, обструкции бронхов, которые проявляются клиническими признаками бронхиальной астмы.

В формировании иммунного (аллергического) воспаления бронхов при бронхиальной астме участвуют иммунные реакции I, III и IV типов (по классификации R. Coombs и P. Gell, 1964).

Чаще других ведущую роль играют механизмы гиперчувствительности I (анафилактического) типа. I тип зависит от образования особого типа антител (IgE-антитела), имеющих высокое сродство к тучным клеткам, базофилам и к некоторым другим клеткам (эозинофилы, макрофаги и другие клетки). Синтез IgE осуществляется в результате обработки аллергена (антигена) антигенпрезинтирующими клетками (макрофаги, клетки Лангерганса) с последующей активацией Т-лимфоцитов хелперов, превращением В-лимфоцита в плазматическую клетку, которая начинает синтезировать и секретировать специфический IgE-антитела к вызвавшему данную иммунную реакцию антигену. Образовавшиеся антитела фиксируются на мембранах тучных клеток и базофилов. При повторном поступлении аллергена (например, пыльцы) он взаимодействует с IgE-антителами на субмукозных тучных клетках и активирует их, что приводит к секреции тучными клетками предсуществующих (гистамин, хемоатрактантные факторы эозинофилов, нейтрофилов, гепарин, химаза, триптаза, пероксидаза, супероксид дисмутаза и др.) и вновь образуемых биологически активных веществ (лейкотриены С₄, D₄, Е₄, простагландин D₂, тромбоксан, фактор, активирующий тромбоциты и др.). Эти медиаторы, воздействуя на ткани легких, вызывают повышение проницаемости сосудов, отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизи слизистыми железами и бокаловидными клетками, изменение реологических свойств секрета, раздражение периферических нервных рецепторов, что в целом формирует клиническую симптоматику бронхиальной астмы. Процесс синтеза и секреции IgE стимулируется и тормозится Т-хелперами, которые представлены двумя группами: Т-хелперами-2 (Th2), секретирующими цитокины, которые стимулируют этот процесс (интерлейкины-4, -5, -6, -13, гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор) и Т-хелперами-1 (Th1), секретирующими цитокины, которые тормозят процесс образования IgE (интерферон Гамма и др.).

I тип иммунологического реагирования осуществляется с участием клеток первого и второго порядка. Вооруженные IgE-антителами тучные клетки и базофилы первично вовлекаются в аллергическую реакцию при взаимодействии аллергена с IgE – антителами. Поэтому эти клетки рассматриваются как клетки-мишени первого порядка. Вторично вовлекаемые в аллергическую реакцию клетки за счет действия на них продуктов активации тучных клеток и базофилов рассматриваются как клетки-мишени второго порядка. К ним относятся эозинофилы, нейтрофилы, альвеолярные макрофаги, лимфоциты и тромбоциты. Привлеченные в зону аллергической реакции клетки-мишени второго порядка могут быть здесь стимулированы к секреции биологически активных веществ причинно-значимым аллергеном по IgE-опосредованному механизму.

III тип гиперчувствительности зависит от образования иммунных комплексов (Артюсо-подобная реакция). При этом типе реакции растворимые антигены взаимодействуют с преципитирующими антителами в жидкостных системах с образованием иммунных комплексов, что сопровождается активацией системы комплемента, агрегацией тромбоцитов с последующим повреждением тканей, на которых фиксировались иммунные комплексы.

IV тип — клеточно-опосредованная (замедленная, или туберкулиновая) гиперчувствительность, при которой происходит взаимодействие несущих на своей поверхности специфические рецепторы лимфоцитов (сенсибилизированные Т-лимфоциты) с представленным на макрофаге антигеном. Это стимулирует Т-клетку и вызывает высвобождение лимфокинов, опосредующих развитие замедленной гиперчувствительности.

Все типы иммунологических реакций имеют три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую [Адо А. Д., 1978].

В иммунологическую стадию осуществляются процессы, присущие каждому типу иммунологического реагирования.

Патохимическая стадия состоит в образовании и освобождении из активированных клеток цитокинов, которые приводят к развитию воспаления и гиперреактивности бронхов. Среди секретируемых во время патохимической стадии цитокинов выделяют провоспалительные и противовоспалительные цитокины. К провоспалительным цитокинам относят интерлейкины-1, -6, -8, и -12, фактор некроза опухолей, интерфероны. Кроме того, провоспалительную роль играют гистамин и другие биологически активные вещества.

К противовоспалительным цитокинам относятся интерлейкин-10, -интерферон и другие соединения, инактивирующие первичные медиаторы аллергии. К ним относятся арилсульфатаза, инактивирующая медленнодействующее вещество анафилаксии (лейкотриены); гистаминаза и гистаминметилтрансфераза, инактивирующие гистамин; фосфолипаза D, инактивирующая фактор активации тромбоцитов и др.

В формировании патохимической стадии принимает участие дисбаланс оксидантной и антиоксидантной, протеолитической и антипротеолитической систем легких, при котором имеется абсолютный или относительный дефицит антиоксидантной и антипротеолитической систем.

Таким образом, одной из патохимических основ аллергического процесса у больных бронхиальной астмой является дефицит систем негативного контроля, что приводит к неадекватным для нормального функционирования легких гиперреакциям.

Патофизиологическая стадия состоит в действии нарушенного баланса цитокинов, других биологически активных веществ, дефицита антиоксидантной и антипротеолитической систем на ткани бронхов и легких, формируя бронхоспазм, обтурацию бронхов за счет гиперсекреции, дискринии, отека слизистой оболочки бронхов, нарушения мукоцилиарного клиренса, склерозирования бронхов и утомления диафрагмы и других дыхательных мышц. Острая обструкция бронхов у больных бронхиальной астмой связана, в основном, с бронхоспазмом, при подострой обструкции к бронхоспазму присоединяется отек слизистой оболочки бронхов, и при хронической – к перечисленным выше механизмам присоединяется дискриния и развивается ремоделирование легких. Роль бронхоспазма при хронической обструкции может стать минимальной. Патофизиологические изменения проявляются присущими бронхиальной астме клиническими симптомами. В зависимости от времени между контактом сенсибилизированного организма с аллергеном все реакции гиперчувствительности можно разделить на три типа: реакции немедленные, поздние (отсроченные) и замедленные. Немедленные реакции возникают в течение нескольких минут после контакта с аллергеном, поздние – через несколько часов, а замедленные – через 2 – 3 суток. Немедленные реакции осуществляются по I (IgE-зависимому) типу иммунологического реагирования на атопические (неинфекционные) аллергены. Известно, что аллергические реакции на некоторые атопические аллергены (например, бытовая пыль, пища) могут осуществляться по III типу реагирования с участием IgG-антител и протекать в более поздние сроки.

Реакции, возникающие на аллергены микробов и грибов, могут быть немедленными и замедленными. Ответ по IgE типу наблюдается на нейссерии, клебсиеллы, гемофильную палочку, стафилококки, различные виды грибов и вирусов, хламидии, микоплазмы.

В патогенезе бронхиальной астмы принимают участие эндокринные нарушения. Недостаточность глюкокортикоидных гормонов играет существенную роль в развитии воспаления и гиперреактивности бронхов. Возможно развитие надпочечниковой и вненадпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности.

Надпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность чаще всего имеет ятрогенное происхождение и возникает из-за приема глюкокортикоидных гормонов через рот. Кроме того, нарушение функционирования оси гипоталамус – гипофиз – надпочечники может приводить к недостаточной секреции глюкокортикоидных гормонов.

Вненадпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность связана с резистентностью клеток и тканей организма к их действию из-за наличия дефектов на уровне мембрано-рецепторных взаимоотношений гормона и клетки. Кроме того, отмечается снижение активности кортизона транскортином и повышенный клиренс кортизола.

При глюкокортикоидной недостаточности происходит снижение влияния глюкокортикоидов на воспаление, иммунную систему и на выделение провоспалительных медиаторов при аллергической реакции, снижается пермиссивное действие, которое заключается в восстановлении действия других гормонов (адреналина, инсулина, глюкагона).

Эстрогены обладают слабым бронхоконстрикторным, а прогестерон – слабым бронходилатирующим действием. Нарушение равновесия эстрогены – прогестерон предрасполагает к развитию аллергических реакций и бронхоспазма у женщин во время менструаций и в климактерическом периоде.

Повышенная активность трийодтиронина может стимулировать иммунный механизм бронхиальной астмы у больных с гипертиреозом.

Участие нарушений функционирования нервной системы в патогенезе бронхиальной астмы связано с абсолютным или относительным преобладанием парасимпатических влияний над симпатическими и недостаточностью влияния неадренергических ингибирующих нервов, основным нейтротрансмиттером которых является вазоактивный интестинальный пептид. Преобладающее влияние ацетилхолина, субстанции Р, нейрокинина А, нейрокинина В сопровождается бронхоконстрикцией, повышением микроциркуляторной проницаемости и гиперсекреции.