Вопросы врачебной деонтологии

Косвенная психотерапия широко используется в клинике любого профиля, так как, назначая тот или иной лекарственный препарат, врач настраивает больного на положительное действие последнего. Б.Е.Вотчал 60% эффекта, отмечаемого при приеме лекарств в клинике внутренних болезней, относил за счет психотерапевтического действия.

В последние годы большой популярностью пользуются различные приемы самовнушения. При этом больной активно участвует сам в процессе своего лечения. Так, аутогенная тренировка повышает возможности саморегуляции непроизвольных функций организма. Шульц предложил ее в 1932 году, а в 1966 году вышло из печати 12-е издание его книги. По его данным, в ФРГ более 15 000 человек пользуются аутогенной тренировкой. В США и ряде других стран аутотренингу придают большое значение как фактору, повышающему работоспособность человека.

В Советском Союзе аутогенная тренировка используется с различными модификациями, в комбинации с гипнозом, в сочетании с музыкальными ритмами, эмоциональным воздействием музыки. Ряд авторов считает, что музыкальное сопровождение способствует лучшей реализации упражнений и увеличивает их последующую эффективность (А.Г.Панов, Г.С.Беляев и др.).

Безусловно, аутогенная тренировка является перспективным методом психогигиенической саморегуляции. Не только лица, трудовая деятельность которых постоянно связана с повышенным риском (летчики, шоферы, моряки и т. д.), но и представители других профессий, студенты, школьники могут добиться повышения работоспособности, улучшить память с помощью регулярных занятий аутогенной тренировкой. Овладеть этим методом им поможет очень нужная и интересная книга ленинградских авторов «Психогигиеническая саморегуляция (А.Г.Беляев, В.С.Лобзин, И.А.Копылова, 1977). Преодоление и коррекция эмоциональных недостатков личности во многих случаях явятся хорошей профилактикой некоторых заболеваний.

Многие авторы подчеркивают, что личность человека наиболее полно проявляется в особенностях отношений, возникающих в процессе общения с другими людьми. Коллектив оказывает большое влияние на личность, перестраивая и активируя ее, расширяя диапазон ее возможностей. Групповая психотерапия теперь все шире применяется в практике лечебных учреждений амбулаторного и стационарного типа. При этом создаются группы, большей частью смешанные в половом отношении, малые, средние, большие, объединяющие 30 и больше больных. В группах используются различные психотерапевтические методики: гипноз, гипноз-отдых, самовнушение, аутогенная тренировка, спортивные игры, различные виды культтерапии, трудотерапии и многие другие. При этом особенно важно, что при групповом взаимодействии больных легче преодолевается наиболее распространенная и декомпенсирующая больных при соматических и невротических расстройствах симптоматика — страхи, тревога, беспокойство. Элементарные формулы внушения строятся примерно так: «Страх ослабевает, я овладеваю собой. Я отвлекаюсь, возникают другие эмоции, они преобладают, страх ослабел. Чувства покоя и радости нарастают. Я спокоен. Я хорошо себя чувствую» и т. д. Такие и многие другие варианты формул самовнушения не сложно использовать в условиях стационара и поликлиники, где ценят психотерапию. В 1976 году был издан специальный приказ министра здравоохранения СССР об организации психотерапевтических кабинетов в крупных поликлиниках. Это будет способствовать более широкому внедрению психотерапии в соматическую медицину.

В системе лечения соматических заболеваний полезно использование и природных факторов — лесов, полей, садов, путешествий по реке, на теплоходах, туризма. Так, описан благоприятный эффект применения природных условий при бронхиальной астме, гипертонической болезни, неврозах и других заболеваниях, что объясняется не только прямым действием этих условий на организм, но и их положительным влиянием на эмоциональное состояние людей.

Выяснив разные грани личности, интересы, склонности, увлечения больных, врач может советовать загородные поездки, нацеливать больных заняться коллекционированием, фотографированием и т. п., что по сути явится лечением отвлечением, рекомендованным еще В.М.Бехтеревым.

Известно, что различные виды искусства оказывают большое влияние на эмоциональное состояние людей, а через эмоции и на телесные функции. Испытывая состояния удовольствия, радости, желания жить, каждый человек во время эстетического наслаждения воспринимает в новом свете себя и окружающий мир. И если эти чувства возникают у здоровых людей, то еще более сложно и многообразно мироощущение больного человека, оторванного от всего того, что составляет грани жизни. Поэтому врач никогда не должен забывать о целебных свойствах музыки, произведений живописи, архитектуры, о благотворном влиянии кино, театра и литературы.

Наблюдается немало больных, страдавших различными соматическими заболеваниями и неврозами, отмечающих значительные положительные сдвиги в своем состоянии после просмотров кинофильмов, телепередач, посещения театральных постановок, концертов. Легкие развлекательные фильмы, комедии, фильмы, демонстрирующие красочную природу, горы, леса, реки, зеленые луга, различные страны, благотворно влияют на настроение, самочувствие, жизненный тонус. Целесообразны коллективные просмотры такого рода и других фильмов и, если возможно,- их обсуждение совместно с врачом. Всегда оказывается оправданным использование любых факторов, воздействующих на эмоциональное состояние и эстетические чувства любого больного человека.

В определении Мусоргского музыка — «средство беседы с людьми». Авиценна, живший в X-XI столетии, назвал музыку «нелекарственным» способом лечения, наряду с запахами, смехом, трудом. Платон даже считал, что при помощи музыки можно влиять на формирование определенного характера человека.

Вопросы лечебного влияния музыки изучал В.М.Бехтерев, считая ее «властительницей наших чувств и настроений». Он писал, что с помощью музыки можно снизить возбудимость, перевести больного из грустного состояния в хорошее настроение, оказать воздействие на кровообращение, дыхание, придать физическую бодрость, устранить усталость.

В настоящее время различные музыкальные произведения, пение птиц, шум деревьев и др. применяют у нас и в других странах при лечении сердечно-сосудистых и ряда других заболеваний. В США существует национальная ассоциация музыкотерапии — лечебной музыки. В 1959 году в Австрии состоялся съезд, посвя­щенный теме «Музыка в медицине». В Вене имеется институт,- где осуществляется подготовка музыкотерапевтов. Они подбирают специальный репертуар мажорной или минорной музыки, учитывая характер ритма, тембра, гармоничность или контрастность звуков и про­чее. Совершенно естественно, что программа и эмоциональное содержание музыки варьируют в зависимости от контингента больных и характера лечебных воздействий, применяемых в каждом случае врачом. В последние годы лечебное влияние музыки успешно используется в условиях комплексного лечения больных в Институте им. В. М. Бехтерева и в ряде клиник, а также для борьбы с расстройствами сна различного генеза на курортах Крыма, Кавказа и др. Этот вид лечебных воздействий следует шире использовать в хирургической практике для послеоперационных больных, в акушерско-гинекологических стационарах в пред- и послеродовом периодах, в терапевтических и эндокринологических клиниках. Так, в терапевтическом отделении Республиканской больницы г. Сухуми врач Г.Я.Кокая на протяжении ряда лет успешно применяет сеансы музыкотерапии для постинфарктных и других тяжелых лежачих больных, находящихся на лечении.

Не менее важно использование литературных про­изведений в лечебных целях. Как известно, в процессе получения новой информации через печатное слово путем сопоставления себя, своей жизни и переживаний с судьбой героев того или иного произведения больной нередко обретает моральные силы и веру в благоприятные перспективы лечения и дальнейшей жизни. Переживания, поступки, судьба героя начинают изменять отношение больного к себе, своему состоянию, к окружающим.

Библиопсихотерапия — использование книг с лечебной целью — проводится в США, Англии, Франции, ФРГ, Чехословакии, Польше, Болгарии и др. По терминологии Чолакова, Атанасова и других психотерапевтов, книга помогает «декапсулировать» больного, переключить его. Положительное действие производят и другие виды искусства. Например, Сиденгам утверждал, что выступление в городе клоуна оказывает более сильное и благотворное влияние на здоровье жителей, нежели десятки мулов, нагруженных лекарствами.

Своеобразная точка зрения Аристотеля о значения трагедии представляет определенный интерес. Он считал, что зритель, наблюдающий острые жизненные конфликты, разворачивающиеся перед его глазами, как бы «очищает» и свои душевные переживания. Подобные ассоциации, которые у него возникают, в дальнейшем становятся для него чем-то уже раз «пережитым», «отреагированным». Не соглашаясь с психоаналитической трактовкой механизмов реагирования и так называемого «катарсиса» (очищения), отметим, однако, что театральное и киноискусство, дающие эмоциональную разрядку, возможность сопоставления своих переживаний с какими-то аналогичными с ними, ознакомления с поведением другого человека в сложной жизненной коллизии, сходной с собственной, в ряде случаев оказывает лечебное влияние.

Современные психотерапевты начинают у нас успешно применять приемы психодрамы в групповой психотерапии, отвергая при этом неприемлемые социометрические концепции, лежащие в основе психодрамы, созданной венским психиатром Морено, утвердившим затем свой метод в США.

Не меньшее значение имеет «физическая зарядка», так как двигательная активность тонизирует нервно-психическую деятельность. И. М. Сеченов утверждал, что мышечные движения имеют большое значение для деятельности мозга. В свое время философская школа Аристотеля называлась школой «перипатетиков»» — «гуляющих»: он говорил, что когда тело разогрето в процессе ходьбы-мысль становится живее. Поэтому Аристотель обучал своих учеников, совершая обычно с ними прогулки. Сто лет назад 96% всей работы чело­век выполнял с помощью своих мышц. Развитие циви­лизации, научно-технический прогресс, усовершенство­вания в быту, механизация трудоемких процессов облегчили жизнь человека. Однако они оказали и от­рицательное влияние, уменьшив двигательную актив­ность, способствовали гиподинамии, сидячему образу жизни, сердечно-сосудистым, обменным и другим на­рушениям.