Вопросы врачебной деонтологии

И. В. Давыдовский (1966) писал, что история жизни пожилого человека подчас важнее истории болезни, важнее для самого понимания этой болезни, а следовательно, и для ее преодоления. Между тем пожилые больные зачастую не встречают интереса к их жизни, достаточной чуткости и внимания при обращении в поликлинику за помощью.

С. Гиляревский в статье «О долге и совести врача» (Мед. газета, № 102 18 декабря 1975 г ) описывает поведение врача — «чиновника от медицины», который говорит такому больному: «Эх, мне бы дожить до такого возраста» или «Посмотрите свой паспорт» и т.п.

Во многих больницах при выписке больных на руки выдаются справки, содержащие результаты исследований и наблюдений за период их пребывания в стационаре. На основании консультаций врачей различных специальностей здесь фигурируют многочисленные диагнозы: например, атеросклероз мозга, гипертоническая болезнь II степени; сахарный диабет; ретинопатия; остеохондроз и т.п. Совершенно естественно устрашающее влияние па психику больного этих названий многочисленных болезней, занимающих в выписке иногда несколько строк.

Многие больные проявляют большой интерес к медицинской научно-популярной литературе. Такие издания иной раз вооружают своих читателей информацией, которая у отдельных людей формирует страхи и постоянную направленность внимания на определенный орган и свои ощущения. После чтения некоторых статей, посвященных инфаркту миокарда, атеросклерозу, заболеваниям нервной системы и т.п. ряд лиц начинает «заболевать» этими же болезнями. Кроме того, пополнив таким путем свою эрудицию, некоторые больные начинают предвзято относиться к ряду назначений врачей, критиковать их, отказываться от приема многих показанных им лекарств и т. д. Отсюда напрашивается вывод: санитарно-гигиеническая пропаганда должна учитывать деонтологические требования.

В литературе известны случаи эмоционального шока с резкими нейрогуморальными расстройствами под влиянием устрашающих слов, когда к ним человек не подготовлен или ждет их с особым отношением и оценкой.

По данным М.И.Авдеева, эмоциональный шок в результате психической травмы словом у. лиц с поражением сердечно-сосудистой системы может привести даже к рефлекторной остановке сердца, а В.Д.Попов (1964) приводит случаи самоубийства после ятрогении (на сексуальной и другой почве). Автор — судебный медик. Он подчеркивает роль эксперта в определении психической травмы словом как причины скоропостижной или насильственной смерти (такая травма может быть в редких случаях определяющей причиной или же способствующим моментом), Расстройства, вызываемые упущениями в речи врача или неправильным ее пониманием пациентом, получили название дидактогений. Нередко непродуманность разъяснений недостаточно квалифицированного врача приводит к ухудшению состояния больного. Особенно тяжелые последствия можно отметить там, где больные слышат обсуждение врачами вопросов дифференциальной диагностики, перспектив лечения и течения болезни, сопоставление состояний одного больного с другим. После таких, отнюдь не деонтологических, явлений отдельные больные впадают в депрессию, перестают верить в благоприятный исход, высказывают страхи, боятся смерти.

В наше время, к счастью, не бывает такого врача, о котором выразительно писал А.П.Чехов в рассказе «Горе»: «Прощайся с руками и ногами. Отморозил! Ну, ну. Чего же ты плачешь? Пожил и слава богу! Небось, шесть десятков прожил — будет с тебя!» Не раз приходится сталкиваться с тяжелыми неврозами, развившимися после несоблюдения врачами элементарных деонтологических требований. Так, во время операции под местным обезболиванием бывает, что хирург кричит: «Рвутся нитки», «Никуда не годны зажимы», «Кровит», «Заливает все операционное поле», «Плохой пульс», «Падает давление» и т. д. Нередко тут же происходит диалог оперирующего с ассистентами, обмен мнениями и принятие решений.

Дидактогении возникают и в случае ошибочной диагностики грозных заболеваний. В дальнейшем, несмотря на изменения диагноза, больные длительное время лечатся по поводу ятрогенных наслоений.

Особенно травмируют больных чересчур прямые заявления больным о тяжелом прогрессирующем заболевании или о предстоящей смерти.

И.И.Панаев ярко рассказал об историческом случае, когда больному прямо сказана «правда» о болезни. Известный врач Спасский возвращался от умирающего Пушкина. Больной, к которому он затем приехал, едва приподнялся на постели, ему было плохо. Схватив руку доктора, он произнес: «Скажите мне, есть ли какая-нибудь надежда, доктор? Могу ли я выздороветь?» «Никакой, — ответил Спасский, — да что же такое. Все умрем, батюшка! Вот и Пушкин умирает. Слышите ли? Пушкин! Так уже нам с вами можно умереть!» Больной со стоном опустил голову на подушку и скончался почти в один час с Пушкиным» (Панаев И.И. Литературные воспоминания. М. 1950 с.123). Такая жестокость ничем не может быть оправдана.

Больные еще более, чем здоровые, часто дают негативные эмоциональные реакции на слова «смерть», «паралич», «рак», «инфаркт», «психоз» и т. п. Употребление их нередко отрицательно сказывается на настроении, общем тонусе, самочувствии, сне, аппетите больных. В особенности это относится к тревожно-мнительным и эмоционально неустойчивым лицам. Бывает и так, что искажается смысл неосторожно сформулированных мыслей врача, вследствие чего отягощается состояние больных.

Так, женщина 54 лет во время командировки в Москве попадает в одну из больниц в связи с возникшим инсультом с левосторонним гемипарезом. По миновании острого периода уже через месяц ее активно тренируют в ходьбе. Когда же со значительными улучшениями в состоянии здоровья ее перево­зят в одну из больниц города, где она живет, здесь с первого же дня лечащий врач заявляет, что он не согласен с лечением, проводившимся в Москве. «Вам надо, — говорит он, — больше лежать, иначе может повториться инсульт». После такого «прогноза» не могло не ухудшиться моральное, а отсюда и общее состояние этой больной, которая стала подумывать о том, чтобы «покончить с собой». Лишь после немедленной, по настоянию опытного консультанта, выписки домой, где она начала ходить и постепенно включаться в жизнь, удалось перестроить ее эмоциональное состояние.

Иные гинекологи торопятся сообщить больным без оговорок о том, что обнаруженная у них на профилактическом осмотре или при очередной консультации эрозия шейки матки является «предраковым» состоянием, не учитывая особенностей личности данной женщины, хотя в таких случаях полезнее было бы предупредить о возможном перерождении лишь при уклонении от лечения.

В одном случае врач-невропатолог на основании сомнительных и недостаточно выраженных симптомов поставил, правда под вопросом, диагноз опухоли мозга, о чем и сообщил больной: «Знаете, диагноз для меня не совсем еще ясен. Возможно, все обойдется благополучно, но во всяком случае опухоль пока исключить нельзя. Нужно проделать еще ряд дополнительных исследований». К счастью, у этой больной опухоли мозга не оказалось, но развилась довольно стойкая невротическая реакция на «страшный» диагноз, хотя и под вопросом.

В последние годы, к сожалению, в психиатрической практике отмечается тенденция к расширительной диагностике шизофрении. Дальнейшее динамическое наблюдение показывает, что у части таких больных — это лишь внешне сходная с шизофренией симптоматика, обусловленная различными факторами (например, возрастные характерологические изменения: подростковый, юношеский возраст и др.). Однако некоторые из этих больных и в дальнейшем остаются на учете в постоянно травмирующей рубрике: «шизофрения».

Нельзя не отметить отрицательного влияния дидактогений в повседневной работе ряда лечебных учреждений. Можно привести немало примеров, иллюстрирующих ухудшение состояния больных после обхода врачей, заведующих отделениями и даже научных руководителей клиники. До последнего времени в клиниках различного профиля врач-куратор нередко в присутствии больного сообщает различные сведения по поводу его заболевания. Врачи отделений во время обходов, консилиумов, консультаций в присутствии больных обмениваются диагностическими соображениями и репликами, которые быстро «подхватываются» и могут неправильно восприниматься некоторыми больными. Врач-терапевт изменил порядок назначения приема дигоксина больной на вечернее время, поясняя при этом, что делает это из профилактических соображений: «В ночное время бывают чаще сердечно-сосудистые кризы». После этого больная перестала спать — ночью развилось тревожное ожидание возможного «криза».

К нам в разные годы обращались за помощью больные, страдавшие фобиями, после проведения им различных исследований, операций, манипуляций и т.д. Так, навязчивые страхи возникали после рентгенологических исследований (рентгеноскопии, рентгенографии) желудочно-кишечного тракта, сердца, легких. В подобных случаях врачи-рентгенологи в ходе исследования позволяли себе такие, например, восклицания: «Какое маленькое капельное сердце!», «О! Изменена аорта!», «Слизистая желудка — оставляет желать лучшего», «Что-то мне не нравится сигма» и т.п. Это способствовало развитию у больных тяжелых канцерофобии, инфарктофобии и др.

Особенно отрицательное воздействие в такого рода случаях оказывали «разъяснения» для присутствующих в момент исследований врачей, студентов, других коллег. Так, приходилось наблюдать больных с яркой ипохондрической симптоматикой, развившейся после ряда оперативных вмешательств, проводившихся под местной анестезией, во время которых происходили диалоги на тему «о повторяемости внематочной беременности», «изменениях, обнаруживаемых при ревизии кишечника», и т.п.

Можно привести немало и других примеров, когда не соблюдаются деонтологические принципы при проведении различного рода исследований. В особенности это касается инструментальных обследований больных и проведения им различных манипуляций (зондирование с помощью тонкого зонда, люмбальные пункции, ректороманоскопия, кишечные орошения и др.). Некоторые врачи производят их без предварительной подготовки больных, не разъясняя им характер предстоящих манипуляций и обследований. Это является источником психической травматизации и невротизации ряда больных.