Вопросы врачебной деонтологии

Таким образом, направленное изучение указанных объективных критериев социально-трудовой и семейно-бытовой адаптации при неврастении выявило значительные нарушения. Полученные данные позволили наметить ряд мероприятий для эффективной социально-психологической реадаптации больных.

Использование этих и некоторых других социологических показателей может быть полезным для врачей различного профиля. Полученные данные облегчают понимание тех изменений, которые вносит в жизнь больного та или иная болезнь.

В системе реабилитации большое место должна занимать правильная организация терапевтического взаимодействия больных, в том числе групповая психотерапия. Важное значение в этом отношении имеют принципы, выдвинутые А.С.Макаренко. Сущность его системы состояла в воздействии на отдельную личность через коллектив. В этих целях он объединял в единый коллектив педагогов, детей, административный состав колонии. В последние годы по существу этот метод используется для групповых форм работы с больными в ряде социалистических стран (ЧССР, ГДР, ВНР и др.). В «терапевтическое сообщество» объединяются коллективы больных неврозами, алкоголизмом и др. Так, в Праге в дневном стационаре объединяется до 60 больных. Помимо этого, в загородном восстановительном стационаре, где больные проводят 6 недель, систематически работают психологи и реабилитационные сестры. Больные избирают свое правление, выпол­няют работы по самообслуживанию, хозяйственные поручения, работают в саду, огороде и т. д. Критическое обсуждение проблем болезни и здоровья и взаимовлияние всех участников группы приводят к перестройке их установок. В дальнейшем больные переходят в амбулаторные группы дневного стационара, где осуществляется их дальнейшее приспособление к условиям жизни, к труду. Кратохвил (Чехословакия) считает, что в терапевтическом сообществе играет роль не только групповая психотерапия, но и обстановка доверия и откровенности во время дискуссии, способствующая эмоциональной взаимной поддержке, создающая возможности кор­рекции невротических и других расстройств.

Различные модификации групповой психотерапии применяют также С. Ледер (ПНР), Хёк (ГДР), Колер (ГДР), Боучек (ЧССР), Хидаш (ВНР) и мн. др.

Мы остановились на этом вопросе, так как не считаем его узким и актуальным только для психиатров и психологов. Использование взаимодействий больных в целях лечебно-реадаптационного эффекта по существу (нередко стихийно) проводится в стационарах различного профиля. Имеются все основания расширить применение этих методов, использовать их в практике лечебно-реабилитационных воздействий при разных заболеваниях.

А. С. Макаренко писал, что «коллектив возможен только при условии, если он объединяет людей на задачах, деятельности, явно полезной для общества». А.В.Перовский считает, что коллектив характеризуется общностью содержательной и целенаправленной деятельности, связанной с общественными ценностями. В процессах реабилитации играет роль приобретение больными новых позиций в отношении своего заболевания, изменение самооценки, отношений с окружающими, восстановление полноценного социального функционирования во всех сферах жизни и в особенности в трудовой направленности. В Институте им. В.М.Бехтерева и в других научных и лечебно-профилактических учреждениях различными путями с значительной эффективностью разрабатывается и осуществляется целая система социально-психологических мероприятий, направленных на возвращение дезадаптированных больных неврозами и психозами в общество и к общественно полезному труду.

В последние годы усиливается интерес к изучению семьи как важнейшего микросоциального фактора в жизни человека. Отсюда берет истоки и семейная психотерапия, которая имеет непосредственное отношение к реабилитации. Надо отметить, что до последнего времени многие врачи соматического профиля не всегда находятся в контакте с членами семьи своих больных или же их контакт ограничивается сообщениями по поводу состояния больного, режима в стационаре и на дому.

Хотя семейная психотерапия в основном используется в процессе лечения и реабилитации больных неврозами, не менее актуально ее использование и врачами других специальностей. Этот фактор имеет большое значение, так как члены семейной ячейки по-разному воспринимают заболевшего в семье. Здесь можно наблюдать самые разнообразные типы отношения к больному в период кульминации его заболевания и в дальнейшем, в особенности при затянувшемся или осложненном течении той или иной болезни. В одних случаях чрезмерная забота, постоянная опека, создание ненужных парниковых условий приводят к пассивности, детренированности, снижению нейросоматического тонуса у больных, в других (обстановка постоянных конфликтов, придирчивости родных, иногда элемента холодности, упреки в «лени», «мнительности», «нежелании преодолеть болезнь» или же игнорирование желаний больного и подчеркнуто спокойное отношение к его жалобам) создаются стрессовые ситуации, декомпенсирующие больного.

Врачи, занимающиеся лечением и профилактикой соматических заболеваний, постоянно сталкиваются с вопросами межличностных отношений своих больных в семье и обществе. В особенности это касается постинфарктных больных, с сосудистой неполноценно­стью и др. и тех, у которых на фоне их соматического страдания развился невроз. Врач может способствовать изменению нарушенных межличностных отношений и устранению семейных конфликтов, неблагоприятно отражающихся на больном. В дальнейшем большую роль играет психопрофилактическая работа с семьей, предотвращающая срывы и невротические реакции у члена семьи. Совершенно естественно, что такого рода воздействия врача наиболее показаны в моменты обострения внутрисемейных отношений, требующих новой адаптации, т. о. именно при изменении жизненного распорядка семьи вследствие появления в семье больного.

Здесь нельзя не остановиться еще на одном вопросе, связанном с возрастным фактором. Старение — грустное явление, начиная от внешнего облика стареющего и старого человека и кончая его одряхлением и декомпенсацией соматических и психических процессов.

В старости падает общая активность, изменяется сопротивление жизненным трудностям, преобразовывается жизненная тактика, изменяется приспособляемость и пластичность нервной системы, сосудов, организма в целом. В то же время больные, страдающие различными заболеваниями в позднем возрасте, в большинстве случаев остаются в той же системе сложившихся социально-трудовых и семейно-бытовых условий. По существу же уже в предпенсионном, а тем более в пенсионном периоде, они выпадают из привычного стереотипа и ритма жизни.

 Вопросы реабилитации больных в позднем возрасте почти в равной мере касаются врачей всех специальностей. Большую группу составляют больные с сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь, артериальная гипотония, различные степени расстройства мозгового и коронарного кровообращения, стенокардия, ишемия, инфаркт миокарда), значительную группу с эндокринными нарушениями (сахарный диабет и др.), желудочно-кишечными, мочеполовыми расстройствами, заболеваниями, печени и поджелудочной железы, глазными болезнями старческого возраста, гинекологическими страданиями, патологическим климаксом и др. Наконец, неврозы и психические расстройства позднего возраста требуют пристального внимания врача.

Старение и старость и связанные с этим сложные социально-биологические пертурбации влияют не только на соматические процессы, но и на эмоциональное состояние пожилых людей. У них снижается эмоциональный резонанс, появляются оттенки тревоги, тоскливости, беспокойства и страха. Изменения общей и психической реактивности затрудняют адаптацию к динамичным условиям повседневного их существования. Положение в значительной мере осложняется и в связи с намечающимися или уже осуществившимися преобразованиями жизненного уклада — подготовкой или выходом на пенсию с потерей прежних возможностей. Выпадение из привычного ритма нередко способствует инволютивной дезадаптации — соматической и эмоциональной декомпенсации — или усугубляет ее. У большинства старых людей усиливается внимание к своему здоровью, чрезмерный анализ своих телесных ощущений. Возникают своеобразная «ипохондризация» и «поиски» больного органа, «еще не распознанной болезни» и проч. Поэтому в поликлиниках, диспансерах, больницах у врачей различного профиля можно увидеть значительное количество лиц позднего возраста.

Но, к сожалению, на приеме некоторых врачей иногда можно слышать раздраженный, оскорбительный тон, окрик, вызывающие особенно тягостную реакцию у пожилых больных. В таких условиях не может быть и речи об их реабилитации. А между тем реабилитационная работа с этим контингентом больных имеет большое социальное значение, так как многие люди, достигнув определенного возраста, накопили огромный опыт и знания в различных областях техники, науки, искусства и т. д.

Вот почему для своевременного проведения лечебно-профилактических реабилитационных мероприятий стали создаваться специальные геронтологические и гериатрические отделения в больницах, геронтологические кабинеты, кабинеты по изучению климакса и его лечению.

Реабилитация больных в позднем возрасте связана с целой системой воздействий врача, направленных на перестройку их отношения к самому факту их старения, на создание интересов, целей в жизни. Важную роль играют привлечение в этом возрасте лиц различных профессий к общественно полезной деятельности, общение больных, различные развлече­ния, дружеские связи.

Благодаря тому, что в Советском Союзе многим пенсионерам предоставляется возможность работать, создаются благоприятные условия для социально-трудовой и семейно-бытовой реабилитации больных в позднем возрасте. Поэтому очень важно своевременное их привлечение к трудовой деятельности в разной форме и объеме. При этом целесообразно в случаях, когда это возможно, сохранить прежнюю работу, но уменьшить повседневную нагрузку. Все это повышает жизненный тонус, облегчает больному перестройку на другую скорость, на другой ритм и способствует сохранению его в рядах ценных для общества людей. Таким образом, в работе по реабилитации больных с самыми различными заболеваниями врачи используют систему многообразных воздействий, применяя лечебно-восстановительные, лечебно-воспитательные методы, приемы лечебно-трудовой коррекции, основанные на принципе партнерства с больным, различные варианты психотерапии, психопрофилактические, психогигиенические мероприятия.