Вопросы врачебной деонтологии

Говоря о разных аспектах проблемы медицинского эксперимента на человеке, нельзя не коснуться некоторых исследований, проводимых при работе над диссертацией. До последнего времени эти вопросы редко обсуждаются в медицинских учреждениях, хотя при подборе «тематических больных» и предпринимаемых при этом исследованиях могут нарушаться, да и нередко нарушаются, элементарные принципы деонтологии. Случается, что врачи своим тематическим больным назначают различные лекарственные препараты, не разъясняя особенностей их действия, или же производят им некоторые манипуляции, например люмбальную пункцию, без предшествующих бесед и соответствующего инструктажа и т. п.

В отдельных случаях можно констатировать чрезмерное использование эффекта «плацебо» больным, нуждающимся в немедленном применении активных лечебных воздействий. Встречаются некоторые научные руководители, не уделяющие достаточного внимания воспитанию гуманных деонтологических принципов у своих учеников-врачей, работающих над диссертациями и забывающих о своем прямом долге перед каждым больным.

Деятельность врача тесно связана с интересами больного и общества, и у нас — в Советском Союзе и в странах социалистического содружества превращение человека в объект опасных опытов, в экспериментальную модель не может иметь места. Вообще говоря, какие бы исследования ни проводил врач, остается незыблемым основной принцип—«не вреди», которым он должен всегда руководствоваться в своей лечебной и научной деятельности.

Врачебная тайна. Как известно, присяга врача обязывает его хранить врачебную тайну. В статьях 16 и 17 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении сформулирована обязанность и ответственность медицинских работников за сохранение в тайне сведений о болезни, а также об интимной и семейной сторонах жизни больного, ставших им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей.

Под врачебной тайной следует понимать сведения двоякого рода: а) сведения о больном, полученные от него медицинскими работниками и не подлежащие разглашению в обществе; б) сведения о больном, которые врач не должен сообщать больному (например, неблагоприятный диагноз, прогноз и т.д.).

Врачу приходится курировать тяжелых больных, страдающих неизлечимыми заболеваниями, соприкасаться с интимными сторонами человеческой жизни, видеть больного в минуты слабости, тревоги, страха, касаться самых сложных и разнообразных сторон его жизни. Среди ряда вопросов профессиональной этики всегда дискутировался вопрос о сохранении врачебной тайны. Высказывались различные точки зрения. И. А. Семашко по этому поводу говорил: «Врач обязан хранить тайну, доверенную ему пациентом, иначе подрывается доверие больного к врачу, но если сохранение тайны грозит интересам окружающих, коллектива, врач не должен связывать себя тайной» (Семашко Н. А. Избранные произведения. М. 1967, с. 93). В литературе говорится о том, что информация о болезни должна сообщаться больному не сразу, а постепенно в разное время, с учетом индивидуальных его реакций. Здесь нужен не шаблон, а индивидуальный подход. Однако возникают отдельные ситуации во время болезни и жизни больного, когда для его пользы, своевременной моральной поддержки и помощи врач обязан сообщить некоторые, только ему известные, факты родным и близким людям, а иногда и в учреждение, в котором работает больной.

Наиболее остра проблема рака. Возникает вопрос: следует ли больному говорить правду о раке? С каждым годом увеличиваются возможности лечения этого грозного заболевания. С.Б.Корж (1975) сообщает о почти 100% стойком, например, излечении при раке кожи и нижней губы, о более чем половине гарантиро­ванных излечений при раке шейки матки и молочной железы. Тем не менее, население и многие медицинские работники продолжают считать рак неизлечимым. Автор объясняет это следующим образом: о выздоровевших от рака больных онкологи не вправе упоминать. Больные же, умершие от рака, известны всем. Он и другие онкологи считают, что не следует говорить больному о злокачественном новообразовании, но по­ставить вопрос о госпитализации. О диагнозе можно говорить больному только в случае отказа от операции очень осторожно, в виде предположения. Больному говорить надо то, что для него будет полезным. Многие советские онкологи пишут о том, что уже само слово «рак» вызывает у больного не только страх, но для многих звучит как похоронный колокол. Поэтому «доброжелательный обман» или ссылка на неясность диагноза оставляет надежду у больного. Даже велико­го Н. И. Пирогова удалось длительное время держать в неведении по поводу новообразования у него.

В большинстве западных стран мира диагноз рака не скрывается от больного. Результаты больших социологических обследований раковых больных в Англии и Финляндии показывают, что в курабельных случаях можно говорить правду о болезни. Сообщая правду о диагнозе, врач должен учесть материальное состояние больного и его семьи, их возможные источ­ники для оплаты расходов на лечение. Wilders полагает, что верующим больным надо заранее говорить правду о болезни. В иностранной литературе можно прочесть о том, что надо управлять беседой и не дать втянуть себя в неосторожный разговор, и врач должен быть довольным, если больной говорит: «Доктора могут ошибаться». Следует подчеркнуть, что в западных странах за этот деонтологический сервис в онкологии надо платить, но это доступно далеко не каждому больному. Б.Е.Петерсон (1974) в дискуссионной статье обсуждает индивидуальные деонтологические подходы врача к онкологическим больным. Они варьируют и зависят от состояния больного: приступает ли он к работе, переходит на инвалидность или же нуждается в длительном лечении в случае инкурабельного заболевания. Подчеркивается, что врачу нужно думать о судьбе конкретного больного, а не о собственном престиже. Поэтому важно соблюдать врачебную тайну и больным с запущенным онкологическим заболеванием и плохим» или сомнительным прогнозом не сообщать истинного диагноза. Линия поведения врача определяется стадией болезни. Автор не считает необходимым во всех случаях сообщать родственникам данных о заболевании (диагноз, лечение, прогноз), больной же должен быть «заражен оптимизмом». Будучи уверенным в успехе лечения, врач может не скры­вать истинный диагноз. Как указывает автор, лучшей пропагандой успеха онкологии является демонстрация излеченных онкологических больных. Очень важно использование психотерапии с внушениями о необходимости лечения, целесообразности оперативного вмешательства (например, в случаях рака легкого, где часто больные отказываются от лечения).

Врачебная тайна — этическая норма поведения врача и должна она им соблюдаться неукоснительно. Огромное большинство врачей и средних медработников свято соблюдают эти требования, но в отдельных случаях еще наблюдается разглашение врачебной тайны.

Касаясь вопросов о мерах по сохранению врачебной тайны, нельзя не коснуться деонтологических аспектов операции искусственного аборта. При аборте по существующему положению женщинам, имеющим заработную плату выше установленного минимума, больничный лист не выдается, а выдается справка с указанием диагноза для освобождения от работы. Нередко это служит источником серьезных переживаний, а стремление избежать гласности способствует криминальным абортам. Учитывая, что в последние годы все чаще в больничных листах указывается зашифрованный диагноз при разных заболеваниях, на наш взгляд, это особенно - актуально в акушерско-гинекологической практике. Разглашение врачебной тайны, связанной с сексуальными сторонами жизни женщины, да и мужчины, оказывает особенно травмирующее воздействие.

В небольших городах, селах, коллективах разглашение врачебной тайны приводит к особенно неприятным последствиям и конфликтам. При этом в конфликтную ситуацию вовлекается определенный круг лиц, который может с катастрофической быстротой расширяться, втягивая с целью «выяснения» все новых людей.

Подобная ситуация, например, сложилась в прежние годы в одном из санаториев Железноводска. Там нередко лечились крупные ученые, актеры, музыканты, писатели. Совершенно естественно, что при исследовании желудочного сока, мочи, крови и др. у этих лиц нередко обнаруживались те или иные патологические изменения. Нашлась там врач, любившая «козырять», тем, что она близко познакомилась и исследует талантливых людей. Тут же сообщалось сотрудникам санатория и знакомым, что у такого-то музыканта обнаружены глисты, у такого-то режиссера сахар в моче, а у видного ученого — полная ахилия и т.д. и т.п. Эта «безобидная», на первый взгляд, «откровенность» врача привела к большим неприятностям и конфликтной обстановке в санатории, создавшейся в результате справедливого возмущения ряда больных.

Наблюдалось немало случаев тяжелых реактивных состояний, развившихся у больных после разглашения врачом таких, например, фактов, что у одного «нет ни одного зуба» — «он носит два протеза», у другой удалена молочная железа, у третьей «экстирпирована матка» и т. п. Работая в эндокринологической клинике, мы бывали свидетелями депрессивных реакций у больных, страдающих сахарным диабетом и считавших нужным скрывать это от окружающих. Многие больные, находившиеся в прошлом в психиатрической больнице и возвратившиеся на работу, скрывают этот факт. Между тем довольно часто это предается гласности, не рассматривается как «врачебная тайна».

Имеется немало и других примеров несоблюдения врачами одного из важнейших деонтологических принципов — врачебной тайны. Можно думать, что в самое ближайшее время каждый врач в своей повседневной практической деятельности будет сознавать, что боль­ной доверил ему самое сокровенное, интимное, важное, что необходимо бережно охранять.

Этому должны способствовать решения, принятые в январе 1977 года министром здравоохранения СССР академиком Б. В. Петровским и изложенные в его специальном письме - «О мерах по сохранению медицинскими работниками врачебной тайны», привлекшим внимание к этому вопросу органов здравоохранения и профсоюзные организации. В письме предлагается максимально сузить круг лиц, допущенных к работе с больничными листами, и повысить ответственность за сохранение тайны диагноза заболевания, указанного в больничном листе. Рекомендовано максимально сократить число лиц, допущенных к работе с медицинской документацией (история болезни, амбулаторная карта, больничный лист и т.д.), и усилить контроль за сохранностью медицинской документации. Такая постановка вопроса является очень своевременной.

Взаимоотношения с коллегами. На страницах «Медицинской газеты» не раз обсуждались вопросы о культуре врача, его взаимоотношениях с коллегами, со средним и младшим медицинским персоналом, с больными. Бывают и теперь случаи зазнайства, бестактного и грубого поведения, требований особой субординации, «почета» и т. п. Вот почему вопросы морального облика врача, профессиональной этики, отношений врачей между собой, взаимоотношений между медиками учителями и учениками, отдельными сотрудниками научно-исследовательских институтов, кафедр, клиник и т. д. — очень важные вопросы. Но часто ли задумываются над ними те врачи, которые подчас сами являются источниками ненужных переживаний и страданий своих коллег?