Вопросы врачебной деонтологии

Тревожно-мнительный вариант отношения к болезни характеризуется повышенным вниманием к незначительным изменениям в соматическом или эмоциональном состоянии, недоверием к назначениям врача, страхом и ожиданием «возможных осложнений» болезни, ее тяжелого течения и исхода. Многие из таких больных проявляют повышенный интерес к медицинской литературе, причем здесь нередко выявляется двойственное отношение к приобретаемым «знаниям». С одной стороны, больные стремятся их использовать в режиме и лечении, с другой — боятся их и скептически анализируют, без достаточных оснований неожиданно прекращают начатое лечение, боясь довести его до конца. Часто они ищут какие-либо новые методы лечения, действенные лекарственные препараты, а затем боятся их принимать. При этом типе отношения к своей болезни легко формируются самые разнообразные фобии: инфаркта, паралича, инсульта, пневмонии, психического расстройства.

Наблюдается, наконец, истероформный вариант отношения к своему заболеванию, где выступает целый комплекс эмоциональных сдвигов. На протяжении дня у больных колеблется настроение: то они плачут, хватаются за пульс, ощупывают грудь, живот, заявляя, что «умирают», то, быстро успокоившись, переключают свои интересы на внешние факторы окружающей среды. В семье и на работе они много говорят о своем состоя­нии, стремясь поделиться своими жалобами, ярко и красочно описывая их. У некоторых таких больных выявляется наклонность к фантазированию, при каждом повторении истории своего заболевания они начинают «прибавлять» все новые подробности, верить в их достоверность, хотя это не всегда соответствует истине. Иные больные при этом глубоко вздыхают, выразительно демонстрируют яркой мимикой свои «муки» и «страдания», жалуясь на недостаточное сочувствие, непонимание их близкими людьми, на работе и проч. Они могут проявлять придирчивость к врачам и медицинскому персоналу, полагая, что недооценивается тяжесть их состояния. Находясь среди других больных, страдающих различными заболеваниями, например бронхиальной астмой или приступами болей и т. д., они иногда продуцируют аналогичные состояния, развивающиеся по механизмам внушения и самовнушения. И, к сожалению, иногда им удается поверить не только самим в «приступ аппендицита», «внематочную беременность», «заворот кишок», но и дезориентировать некоторых хирургов, терапевтов, гинекологов. В таких случаях эти больные порой неоправданно подвергаются хирургическим вмешательствам.

Приведенные варианты отношения к болезни представлены, конечно, схематично и не всегда ярко выражены. В конкретных случаях они не резко разграничены и представляют сложные сочетания различных черт.

Игнорирование заболевания и отсутствие интереса к своему соматическому состоянию с нежеланием лечиться и обращаться к врачам встречается значительно реже. Оно бывает связано с особенностями личности, а также ситуациями, условиями жизни, трудными семейными обстоятельствами, когда «нельзя болеть». В отдельных случаях мы наблюдали такой тип «вытеснения болезни» у некоторых врачей.

Принято считать, что переоценку тяжести болезни и тяжелые тревожно-депрессивные и другие эмоциональные реакции больные обнаруживают в начальном периоде, пока нет адаптации к болезни. В дальнейшем же происходит психологическая переработка, и больной в какой-то мере начинает приспосабливаться к тем изменениям в жизни, труде, быте, которые обусловлены болезнью. Наши наблюдения показывают, что в ряде случаев, наоборот, с течением времени, в связи с изменениями сложившегося жизненного стереотипа, отношение к болезни становится более пессимистическим, чем на более раннем ее этапе. В других же случаях благоприятный исход заболевания нормализует самооценку больного.

В наш век эмоциональных нагрузок все более очевидным становится влияние эмоционального стресса на развитие соматических расстройств. Еще в годы войны многие авторы описали аменорею у женщин молодого и среднего возраста. У женщин, находившихся в концентрационных лагерях, на протяжении ряда последующих лет не восстанавливался нормальный менструальный цикл. В этих же условиях у молодых мужчин были отмечены еще более тяжелые и необратимые эндокринные расстройства, вплоть до атрофии яичек.

Стрессовые факторы оказывают влияние и на заболевание сахарным диабетом. В последние годы наблюдается увеличение количества больных диабетом, обусловленное «постарением человечества», изменениями условий питания и употреблением излишне калорийной пищи (особенно в пожилом возрасте). Немалая роль при этом принадлежит неблагоприятным эмоциогенным воздействиям.

Нет надобности доказывать значение эмоционально-психогенного фактора в генезе сердечно-сосудистых заболеваний, представляющих проблему самого актуального значения (гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркт миокарда). А. Л. Мясников считал, что гипертоническая болезнь — это невроз, острие которого направлено на сосудистую систему. Известно, что страх, состояния беспокойства, растерянности, тревоги, вызываемые потрясениями военного времени и стихийными бедствиями, сопровождаются повышением артериального давления. Так, в Ленинграде в период блокады и в первые послевоенные годы резко возросло число людей с высоким кровяным давлением. После эмоционального стресса, обусловленного землетрясением в Ашхабаде и Ташкенте, появилось значительное количество больных, страдающих гипертонической болезнью.

По нашим наблюдениям, нередко имеет значение внезапное возникновение страха, застигающего человека не подготовленным к этому переживанию. Приведем два коротких примера патогенного действия внезапного страха.

В одном случае врач, закончивший институт, приезжает в командировку в Воронеж и останавливается в гостинице. В номере с ним оказался человек, который ночью будит его «душераздирающим криком», и он в просоночном состоянии наблюдает впервые в жизни тяжелый эпилептический припадок. В другом случае молодая женщина, главный бухгалтер крупного треста, приезжает по путевке в Железноводск. Вечером она перед сном расчесывает свои длинные волосы и внезапно видит какое-то «летящее животное», которое запутывается в ее волосах и начинает бить ее «в разные части тела». С трудом она «освобождается» от летучей мыши, влетевшей в окно из сада.

В этих наблюдениях, как и в других подобных случаях, до того совершенно здоровые люди заболевали гипертонической болезнью.

Роль психогенных потрясений выступает в патогенезе и различных других соматических заболеваний. В дальнейшем их течении имеет значение личность, ее реакции на болезнь, и, как пишет В. Н. Мясищев, «за осознанием следует переживание боли, тревоги, смятения и отчаяния, потрясающего организм и личность». Можно было бы привести немало иллюстраций этого положения. Ограничимся в качестве примера выдержкой из письма одного больного, отражающего роль переживаний страха смерти в развитии болезненного состояния (сохраняем стиль автора письма).

«Пишет Вам из города Россоши Воронежской области Д-ов. Мне 36 лет. Дело в том, что я был организатором похорон в мае 1973 г. Хоронили механизатора с нашего производства. В конце дня на кладбище меня стало «клонить». Появился озноб, стало жарко и страшно, сводило левую руку судорогой и начало колоть в сердце Прямо с кладбища скорая помощь меня доставила в поликлинику, и сделали укол. После этого полтора месяца я пролежал в больнице, Я стараюсь работать, но с этого времени меня не покидают мысли обо всем плохом. Я никак не могу избавиться от этих мыслей. Начинаются колики в сердце, поднимается давление, день мне кажется годом. Вот уже около трех лет мучаюсь».

«Встреча со смертью» иногда оказывает очень тяжелое эмоциональное воздействие, «потрясая человека», характеризующегося психологической нестойкостью. Нам пришлось наблюдать ряд больных, находившихся в особых условиях обвала в шахте, автокатастрофы, аварий самолета, пожара и т.д., когда перед их глазами лежали окровавленные, агонирующие люди. В дальнейшем на фоне стойко зафиксированного страха смерти выявлялось большое количество соматических жалоб. Они длительное время болели, наблюдались терапевтами, лечились в основном в терапевтических стационарах, где некоторых из них расценивали как соматических больных. Страх смерти, боязливо-тревожное состояние не увязывалось с, казалось бы, давно отзвучавшими переживаниями, непосредственно не касавшимися больного или его близких. Между тем страх смерти актуален порой даже у относительно здоровых в соматическом отношении людей, особенно при нервно-психической неустойчивости.

Сама по себе ситуация болезни и общение больных, ведущих разговоры о болезни, ее лечении и возможном неблагоприятном исходе являются фактором, вызывающим мысли о смерти и страх смерти. И здесь только одно лицо в состоянии изменить направление мыслей, перестроить установку и эмоциональное состояние боль­ного, успокоить и влить бодрость, стойкость, энергию — это всегда врач. В любом возрасте — в детстве, юношеском, зрелом, позднем — авторитетный врач может помочь избавить больного от тревожных безысходных мыслей и страхов или ослабить их. Гете писал: «Только один человек может невозможное. Он различает, выбирает и судит, он придает длительность мигу». И если говорить о диапазоне «возможности невозможного», то им обладает знающий и гуманный врач. Он приносит веру в выздоровление, изменяет отношение к болезни.