Вопросы врачебной деонтологии

Замечательный врач С. П. Боткин в своих клинических лекциях подчеркивал эту особенность вра­чебной профессии: «Необходимо иметь истинное при­звание к деятельности практического врача, чтобы сохранить душевное равновесие при различных не­благоприятных условиях его жизни. Нравственное развитие врача-практика поможет ему сохранить то душевное равновесие, которое даст ему возможность исполнить священный долг перед родиной, что и будет обусловливать истинное счастье его жизни» (Боткин С.П. Клинические лекции т. 2 М. 1950). Поведение врача состоит в том, что его профессия и образ жизни сливаются в единое гармоническое целое. Примером такого поведения является врач, о котором говорят: «Он нашел себя». Находясь в ситуациях, требующих быстрых и правильных решений, в ситуациях, требующих спокойствия, выдержки, гибкости, твердости, врач неизменно приобретает все новые качества, новый опыт и знания.

Огромное влияние на формирование врача оказывает коллектив медицинского учреждения. Врачебный коллектив, в который попадает молодой и еще неопытный врач, должен стать школой его деонтологического воспитания. И здесь очень важны творческие контакты врачей, их общение и взаимное обогащение опытом, общие разборы, обходы больных, поиски новых подходов, методов диагностики и лечения, взаимопомощь и дружба коллег.

Врач должен всю жизнь обогащаться новой информацией, новыми знаниями для искусства врачевания. Борясь со смертью и болезнями, он провозглашает силу, непобедимость и вечную радость жизни. Этого никогда не должен забывать врач и в самые тяжелые минуты болезни помогать больному преодолеть страх и безысходность.

В картине Гольбейна изображён врач, у ног которого лежит закованная в цепи смерть. Врачебная профессия вечна, пока существует человечество. Социальная значимость труда врача неоценима и неизмерима. Это — борьба за здорового человека. Это — все то, что накоплено теорией и практикой медицины. Это — все, что создавалось в результате индивидуального опыта каждого врача, в результате его самоотверженной борьбы за настоящее и будущее человека, за здоровье и его совершенствование, в результате неустанной работы врача над собой.

Высокогуманные задачи и обязанности советского врача отражены в тексте присяги, добровольно принимаемой оканчивающими высшие медицинские учебные заведения, текст которой утвержден Указом Президиума Верховного совета СССР от 28 марта 1971 года (см. приложение).

Больной и болезнь

Здоровье характеризуется как способность человеческого организма преломлять всю совокупность природных и социальных факторов, составляющих условия его жизни без нарушения гармонии физиологических механизмов органов и систем, обеспечивающих нормальное функционирование человека. К. Маркс определял болезнь как стесненную в своей свободе жизнь, подчеркивая этим важность ее социальных последствий для человека (Маркс К. и Энгельс Ф. Сочинения изд. 2е, т.1 1955 с.64). И, действительно, болезнь вносит дезорганизацию во все системы организма, и во многих случаях трудно взвесить, что для больного тяжелее: его физические страдания, нарушения настроения, выступающие при любой болезни, или определенные изменения его социального положения, обусловленные болезнью.

Современная медицинская номенклатура насчитывает множество заболеваний, и в каждом из них нередко сложно переплетаются соматические и психические расстройства с различной степенью выраженности тех и других.

Болезнь обнажает все стороны жизни человека. Самый факт осознания: «Я болен» изменяет взаимоотношения с окружающими, самооценку и поведение заболевшего.

Соматическое или психическое заболевание представляет собой сложнейшую цепь взаимно связанных звеньев. Здесь играют роль особенности реактивности и адаптационных механизмов, нейрогуморальная и нейроэндокринная регуляция, обменные процессы, психогенные воздействия, свойства личности и ее реакций и особенности социальной среды. Заболевания отличаются не только по этиологическим признакам, но И по интенсивности, динамике и выраженности болезненных расстройств, длительности течения, скорости развития, характеру субъективных и объективных проявлений в картине болезни.

Большая или меньшая роль психического фактора в соматической болезни подтверждена клиническим опытом и теоретически обоснована положением о единстве психического и соматического. Течение и исход соматического заболевания в значительной мере зависят от особенностей личности и ее трудовых установок, от характера семейных отношений и других социально-психологических факторов. Болезнь оказывает большее или меньшее психотравмирующее действие. В ряде случаев больные прикованы к анализу своего состояния и страданиям, которые вносят в их жизнь болезнь и ее последствия. Стесняясь откровенно высказать свои мысли и сомнения, многие больные уходят в свой внутренний мир, страдая от этого еще больше и продолжительнее.

Еще И. М. Сеченов считал, что любая болезнь изменяет психологию человека: «Человек, страдающий болезнью желудка, долями иметь свою психологию» (Каганова В.М. Мировоззрение И.М.Сеченова. М. 1948 с.101),— писал он. М.И.Аствацатуров (1938) говорил даже о специфических эмоциональных реакциях, свойственных больным с различными заболеваниями внутренних органов: «Для внезапных расстройств сердечной деятельности,— писал он, — характерна эмоция страха, для печени состояние гневной раздражительности, при расстройстве желудочной функции наблюдается апатическое настроение, безразличие или даже отвращение к окружающему; при затруднении опорожнения полостных органов и переполнений их — чувство беспокойства». Нельзя не согласиться с Чарльзом Диккенсом, считавшим, что, подобно тому, как в природе самые большие горы состоят из несметного числа мельчайших частиц, так из незаметных мелочей складывается счастье или несчастье человеческой жизни. Если учесть, что любая болезнь всегда возникает на фоне определенного эмоционального состояния и нейросоматического тонуса, то совершенно естественны нарушения жизненных отношений больных, которые она преобразовывает и искажает. Изменяются самооценка больных, оценка своего физического и психического состояния, отношение к трудовой деятельности, к семье, к обществу, к настоящему, к прошлым событиям своей жизни, к жизненным перспективам. Нарушается система отношений личности (В. Н. Мясищев, 1960). Эти сложнейшие социально-психологические преобразования, которые отражаются на поведении, деятельности и взаимоотношениях с окружающими, чрезвычайно важно учитывать каждому врачу. «Шкала» переживаний человека. По-видимому, это безбрежный и мало изученный океан, но это тот отправной пункт, без которого трудно понять человека вообще, а больного человека в особенности.

Чтобы понять больного, необходимо уяснить систему его психологических установок, выявить психологические барьеры, препятствующие адекватному отношению к болезни.

При нередких невротических осложнениях соматических болезней и особенно при неврозах по возможности следует выяснить: 1) характер психогении, 2) подготовленность к ней, 3) однократность или многократность психотравмирующих воздействий на больного; 4) кратковременность или длительность воздействий во времени, 5) повторяемость аналогичного переживания в дальнейшем, 6) значимость, актуальность переживания для данной личности, 7) какие стороны системы отношений личности оно затрагивает, 8) динамику психогении и ее преобразование в дальнейшем. Не менее важно выяснить наличие нескольких одновременно действующих или наслаивающихся психотравмирующих влияний. Большую роль играет мотивация переживаний, их оценка самим больным. Здесь, естественно, всегда можно найти отражение отношений человека к разным сторонам своей жизни, к миру, людям.

Рациональная оценка себя и окружающего — основное условие адекватного приспособления к различным факторам среды. В результате отрицательных психогенных влияний нередко возникает диссоциация между желаниями и возможностями больного, которую должен вовремя установить врач, и тогда ему становятся более понятными внутренняя картина болезни и ее особенности. Любое переживание должно рассматриваться с учетом жизненных доминант, установок, особенностей эмоционального состояния больного и способности его адекватно отнестись к сложившимся обстоятельствам. Далеко не все неудачи, потрясения и конфликты являются эмоциональным стрессом. Поэтому для понимания условий их патогенности необходим многосторонний анализ психологической природы ситуаций, способствующих развитию болезни или осложняющих ее. Наиболее декомпенсирует психотравма, когда приходится ее скрывать, притворяться, маскироваться, «играя определенную навязанную роль», сдерживать внешние проявления своих чувств без «эмоциональной разрядки», в особенности при наличии страхов, тревоги, беспокойства. Личные обиды в быту, семье и на работе, инвалидизация или же заболевания, нарушившие привычный жизненный стереотип и препятствующие полноценной жизни и труду, неразделенная любовь, неудачный выбор профессии, наконец, неверие в успех лечения и последующие жизненные перспективы, одиночество и многое другое — далеко не полный перечень факторов, влияющих на больных и на течение болезни. До последнего времени в большинстве случаев пишут об «острых» или «хронических» психогениях. Сами по себе эти термины не четко очерчены. Важно установить, от чего зависит «острота» психогенных воздействий — от их внезапности, кратковременности или от силы и значимости переживаний. То же самое — следует определить, является ли «хроническая» психогения следствием одноразово, массивно действующей или же продолжающейся из месяца в месяц психотравматизации, значимой для человека или уже становящейся «привычной» из-за длительности воздействия. Влияние психогений на здорового и больного человека — большая проблема человековедения, тесно связанная с рядом смежных медицинских и немедицинских вопросов. Детальный анализ психогений имеет большое значение в аспектах взаимодействия: психогения — больной — врач. И здесь в первую очередь, как уже указывалось, важно выявить наиболее актуальные психотравмирующие воздействия, с которыми приходится чаще всего встречаться: это переживания, связанные с чувством страха по поводу своего соматического и психического состояния, исхода различных заболеваний у себя и у близких людей. При этом нередко возникают сложные переплетения болезнетворных условий, к которым на том или ином этапе привлекается внимание врача в силу того обстоятельства, что в картине многих соматических заболеваний выявляется ряд нервно-психических расстройств, так же как клиническая симптоматика различных неврозов сочетается с соматическими нарушениями.

На начальных этапах многих соматических заболеваний выступают нарушения сна, неприятные ощущения в различных частях тела, колебания настроения, что заставляет больных обратиться к невропатологу или психиатру. Наряду с этим отдельные формы шизофрении, циклотимии и особенно неврозов' дебютируют с соматических нарушений, и больные начинают свой путь с терапевта, хирурга и других врачей соматического профиля.

На основании клинических наблюдений крупнейшими терапевтами, невропатологами, психиатрами (Г.Ф.Ланг, С.Н.Давиденков, В.А.Гиляровский, Е.К.Краснушкин, В.Н.Мясищев и др.) отмечены многочисленные нарушения со стороны сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и др. при неврозах и психогенных реакциях. При этом нельзя говорить просто о неврозе органа. К сожалению, еще встречаются в историях болезни некоторых врачей диагнозы: «невроз сердца», «сосудистый невроз», «невроз желудка», «невроз кишечника», в то время как расстройство органа в подобных случаях является лишь ярким местным симптомом общего или системного невроза. Ошибочная диагностика связана с тем, что не всегда учитывается психогенез, а также роль условно-рефлекторных механизмов, с которыми, как известно, наиболее часто связаны нарушения вегетативных функций. Известные экспериментальные исследования А. О. Долина (1953), А.Г.Иванова-Смоленского (1955) и др. показали стойкую и длительную фиксированность различных симптомов, развивающихся в психогенно обусловленной ситуации по механизму патологического условного рефлекса. Такого рода болезненные расстройства нелегко поддаются лечебным воздействиям. Вот один из примеров условно-рефлекторно зафиксированного симптома.

Девушка, заканчивающая школу, увлеклась приехавшим в отпуск молодым человеком. Впервые в жизни она провела в обществе мужчины весь день, который был наполнен множеством интересных впечатлений. Они были в ресторане, катались на лодке, посмотрели интересный фильм в кино. На протяжении многих часов она гасила позывы к мочеиспусканию, стесняясь пойти в туалет. Вечером, уже не выдерживая напряжения, она направилась в туалет, находившийся поблизости. Присутствие большого количества женщин было очень неприятно. С огромными трудностями она «выдавливала» небольшое количество мочи. В дальнейшем у нее начала «задерживаться моча и выделяться каплями». Обратилась к урологу. Многократные исследования мочи не выявили никакой патологии. Однако уролог длительное время безуспешно лечил ее, трактуя как урологическую больную, так как не вскрыл истинных механизмов заболевания.