Время демографических перемен. Избранные статьи

2. Решены ли задачи второй эпидемиологической революции?

Со времени пионерных обобщений Омрана и Терриса прошло несколько десятилетий, и сейчас можно судить о том, действительно ли наступила предсказанная ими эра и насколько эффективными оказались усилия по установлению контроля над неинфекционными причинами смерти.

В 1960-е годы ситуацию со смертностью, как в успешных западноевропейских странах, так и в тогда еще не столь значительно отстававшей от них России, в решающей степени определяла (как определяет и сейчас) «большая четверка» причин смерти: болезни системы кровообращения, новообразования, болезни органов дыхания и внешние причины. В 1970 г. совокупный вклад четырех классов причин в стандартизованный коэффициент смертности от всех причин в странах Западной Европы был близок к 80 %, и в последующие годы даже увеличивался, а в России уже тогда достигал 90 % (рис. 1).

Соответственно задачи борьбы со смертностью сводились и все еще сводятся прежде всего к снижению смертности от этих четырех классов причин. Если судить по динамике стандартизованного коэффициента смертности, то эти задачи в западноевропейских странах решались весьма успешно, стандартизованный коэффициент смертности от трех из четырех главных классов причин смерти демонстрирует почти синхронное снижение, столь быстрое, что и впрямь можно говорить о новой эпидемиологической революции. Только о смертности от рака этого сказать пока нельзя: ее снижение началось позднее, и ее уровень до сих пор не слишком сильно оторвался от уровня начала 1970-х годов, хотя в последние два десятилетия заметные позитивные подвижки есть и здесь (рис. 2).

В России события развивались по-другому. При значительном структурном сходстве между западноевропейскими странами и Россией, уровни смертности от указанных причин в 1970 г., а тем более их последующая динамика очень сильно различались.

Рис. 1. Совокупный вклад болезней системы кровообращения, новообразований, болезней органов дыхания и внешних причин в стандартизованный коэффициент смертности от всех причин в 15 странах [128] , входивших в ЕС до мая 2004 г., и в России

128

Австрия, Бельгия, Великобритания, Германия, Греция, Дания, Ирландия, Испания, Италия, Люксембург, Нидерланды, Португалия, Финляндия, Франция, Швеция.

Источники: База данных ВОЗ «Health for АЛ», Росстат.

Рис. 2. Динамика стандартизованного коэффициента смертности от болезней системы кровообращения, новообразований, болезней органов дыхания и внешних причин в России и 15 странах, входивших в ЕС до мая 2004 г.; 1970 г. = 100%

Источники: База данных ВОЗ «Health for АЛ», Росстат.

При том, что совокупный вклад в стандартизованный коэффициент смертности причин смерти, входящих в «большую четверку», в странах ЕС-15 изменился не очень сильно (рис. 1) и эти изменения не носят принципиального характера, его внутренняя структура подверглась очень сильной трансформации. Главное в этой трансформации – резкое сокращение вклада болезней системы кровообращения (с 45 % в 1980 г. до 30 % в 2011 г. у мужчин и с 48 до 31 % у женщин) при одновременном росте вклада онкологических заболеваний (с 19 % в 1970 г. до 32 % в 2012 г. у мужчин и с 18 до 30 % у женщин). По сути, вклад этих двух классов причин сравнялся, у мужчин рак даже вышел на первое место. Вклад же двух других классов причин существенно не изменился.

Применительно к России говорить о серьезной трансформации структуры причин смерти не приходится, с 1970 г. она почти не изменилась. Единственное, что можно заметить в российской части графика, это некоторое снижение вклада болезней органов дыхания. Установление контроля над причинами смерти этого класса относилось, скорее, к задачам первой эпидемиологической революции, было ее продолжением и, возможно, поэтому шло в России относительно более успешно.

В то же время обращает на себя внимание чудовищная разница в динамике смертности от внешних причин смерти (рис. 2). Если в ЕС-15 за четыре десятилетия – с 1970 по 2010 г. – стандартизованный коэффициент смертности от причин этого класса сократился более чем вдвое – у мужчин на 55 %, у женщин на 60 %, – то в России он, пройдя через несколько резких колебаний, по сути, вернулся к тому же уровню, на котором находился в 1970 г.

Если в Западной Европе внешние причины смерти устойчиво находятся на четвертом месте, замыкая список «большой четверки» причин, то в России у женщин они еще в 1980-е годы вышли на третье место, а у мужчин никогда и не опускались ниже третьего места, а нередко поднимались и до второго (рис. 1). И при этом совокупный стандартизованный коэффициент смертности от «большой четверки» причин смерти, как у мужчин, так и у женщин, в 1970 г. был намного выше европейского, а в дальнейшем разрыв только увеличивался (рис. 3).

Сказанного достаточно, чтобы утверждать, что, по крайней мере в рассмотренных выше странах Западной Европы, вторая эпидемиологическая революция идет весьма успешно. В России же ее пока приходится считать не состоявшейся.

Однако наш анализ следует продолжить.

Рис. 3. Стандартизованный коэффициент смертности от болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, болезней органов дыхания и внешних причин в 15 странах, входивших в ЕС до мая 2004 г., и в России, на 100 тыс.

Источники: База данных ВОЗ «Heal&for АЛ», Росстат.

3. Только ли кардиоваскулярная?

В современной демографической литературе выражение «вторая эпидемиологическая революция», как правило, не используется, но зато широко распространено представление о «кардиоваскулярной революции», которой отводится главное место в происходивших в последние полвека изменениях в смертности.

Казалось бы, приведенные выше графики не оставляют сомнения в том, что так оно и было, и именно снижение смертности от болезней системы кровообращения определяло всю картину изменений смертности на протяжении последних «революционных» десятилетий. Как можно видеть на примере стран ЕС-15, именно резкое сокращение стандартизованного коэффициента смертности от болезней этого класса и ее доли в смертности «большой четверки» привело к общему снижению коэффициента смертности от четырех причин, взятых вместе. А так как доля большой четверки в общей смертности изменилась незначительно, то снижение смертности от болезней системы кровообращения оказало решающее влияние и на снижение стандартизованного коэффициента смертности от всех причин.

Напомним, однако, об ограничениях аналитических возможностей стандартизованного коэффициента смертности. Этот показатель – удобный инструмент для сравнения между собой разных стран или разных периодов в одной стране – все же не безупречен, в частности потому, что не позволяет судить о возрастном профиле происходящих изменений, – недостаток, который легко проиллюстрировать на примере смертности от болезней органов дыхания.

Мы видели, что стандартизованный коэффициент смертности от этого класса причин смерти, единственного из «большой четверки», демонстрировал устойчивое снижение в России, даже более быстрое, чем в странах ЕС-15, и, казалось бы, это можно считать российским достижением. В самом деле, в 2011 г. стандартизованный коэффициент смертности российских женщин от болезней органов дыхания был на 33 % ниже, чем жительниц ЕС-15. Однако так ли это хорошо?

Снижение смертности от болезней органов дыхания на протяжении последних 50 лет во всех развитых странах происходило за счет того, что все больше исключались смерти от этого класса причин в младших, особенно детских возрастах. На этом пути были достигнуты необыкновенные успехи, болезни органов дыхания в основном сохранили свою роль опасной угрозы только для жизни очень пожилых людей, жизнеспособность которых уже в значительной степени исчерпана. Например, средний возраст смерти от причин этого класса с 1960 по 2010 г. вырос для женщин в США на 10,2 года, во Франции – на 10,3, в Италии – на 17,4, в Японии – на 21,4 года. В России же рост составил всего 5,1 года. В результате женщины в России в 2010 г. умирали от этой причины в среднем в 68,6 года, тогда как в США – в 82,2, в Италии – в 87,5, во Франции – в 87,7, в Японии – в 89,8 года. С демографической точки зрения, умирать от этой причины в этих странах стало «выгодно», и поэтому надо как-то оценить, насколько позитивным следует считать снижение смертности от этой причины и вообще задуматься над тем, что в данном случае следует понимать под «снижением смертности». А для этого надо уйти от стандартизованного коэффициента смертности и воспользоваться какими-то другими аналитическими инструментами.

По крайней мере, один такой инструмент демографам хорошо известен уже несколько столетий. Речь идет о таблицах смертности по причинам смерти, которые позволяют рассматривать одновременно и изменения возрастного профиля смертности от каждой отдельной причины или группы причин смерти, и вероятности для новорожденного из каждой когорты родившихся – условной или реальной (на практике, конечно, чаще приходится иметь дело с условными когортами) – умереть именно от этой причины. Иными словами, показатели таких таблиц позволяют рассматривать изменения смертности по причинам смерти сразу в двух измерениях [129] .

129

В настоящей статье используются таблицы смертности по причинам смерти для России и других стран, построенные и любезно предоставленные автору Е. М. Андреевым.