Время демографических перемен. Избранные статьи

Привычное выражение «снижение смертности» весьма неточно, вероятность смерти для всех людей одинакова и всегда равна 100 %. На самом деле, когда говорят о «снижении смертности», имеется в виду просто оттеснение смертей к старшим возрастам. Но если говорить о снижении смертности от отдельных причин, ход рассуждения должен измениться. Человек может избежать смерти от данной причины, но в этом случае он умрет от какой-либо другой причины, и важно понять, от каких причин умирать предпочтительнее. У разных людей на этот вопрос могут быть разные ответы, но, с точки зрения демографии, исследующей влияние изменений в смертности на рост общей продолжительности жизни, ответ может быть только один: предпочтительнее рост общего числа умерших от тех причин, от которых умирают в среднем в более позднем возрасте.

Поскольку причины смерти конкурируют между собой, реальные изменения могут идти в двух направлениях: с одной стороны, может изменяться средний возраст смерти от каждой причины (группы причин) смерти, с другой – вероятность умереть от каждой из них.

В первом случае рост – всегда вклад в «снижение смертности», уменьшение – в ее «повышение». Во втором случае все не так однозначно. Безусловно выгодно только снижение вероятности смерти от причин с более низким средним возрастом смерти. Снижение же вероятности смерти от причин с более высоким средним возрастом смерти выгодно лишь в двух случаях: либо когда такое снижение компенсируется ростом среднего возраста смерти от этой причины, так что совокупное время, прожитое умершими от нее, хотя бы немного увеличивается; либо, если этого нет, когда эта причина замещается другими с более высоким или растущим средним возрастом смерти. Как правило, происходит и то и другое, но здесь возникают сложные взаимодействия, оценить результаты которых не всегда просто.

Возьмем для примера изменения смертности мужского населения Франции за 50 лет между 1960 и 2010 гг. и попытаемся понять, в чем заключались эти изменения в терминах причин смерти.

Совокупное время, прожитое поколением, складывается из совокупного времени, прожитого умершими от каждой из причин (или групп причин) смерти. Соответственно произошедшие за 50 лет изменения можно наглядно проиллюстрировать с помощью предложенной в свое время диаграммы [Андреев, Вишневский, Шабуров 1986], представляющей распределение всего прожитого поколением времени, по времени, прожитому умирающими от крупных классов причин смерти. По горизонтальной оси на этой диаграмме откладываются вероятности для новорожденного умереть на протяжении жизни от одной из причин (P_i), по вертикальной оси – средний возраст смерти от этой причины, или, что то же самое, ожидаемая продолжительность жизни людей, которые от нее умрут (

x

_i). Площадь каждого выделенного цветом прямоугольника – совокупное время, прожитое всеми умершими от i– й причины, а сумма этих площадей – все совокупное время, прожитое некоторым условным поколением. Понятно, что если P_i = 1, то

На рис. 4 представлены две такие диаграммы, относящиеся к мужскому населению Франции в начале и конце периода.

Сопоставление двух графиков на рис. 4 говорит о том, что доля умирающих от болезней системы кровообращения в общей численности условной когорты сократилась с 33,1 до 26,4 %, а те, кто все же умирал от БСК, умирали позднее, средний возраст смерти от них увеличился на 9,4 года. Прямоугольник, соответствующий этой причине смерти, стал у же и выше, но в целом его площадь даже несколько уменьшилась, а значит, уменьшилась и его доля в общей закрашенной площади, так как сама эта площадь выросла. Главное же достижение заключалось в том, что успех в повышении среднего возраста смерти от болезней системы кровообращения был мощно поддержан ростом среднего возраста смерти от тех патологий, которые замещали эти болезни как причину смерти. Если не считать рака, то средний возраст смерти от всех крупных классов причин вырос больше, чем от БСК, в частности, от болезней органов дыхания и пищеварения – более чем на 12 лет, от внешних причин – почти на 15 лет. Болезни системы кровообращения потеряли свое первенство по среднему возрасту смерти, уступив его болезням органов дыхания. Что же касается рака, риск умереть от которого у мужского населения Франции сейчас выше, чем риск умереть от болезней системы кровообращения, то хотя средний возраст смерти от него увеличился меньше, чем от БСК, рост все же был очень значительным (на 8,4 года), сейчас средний возраст смерти от рака намного выше среднего возраста смерти от любого другого класса причин в 1960 г., включая и БСК, а площадь соответствующего прямоугольника на графике выросла почти вдвое и превзошла площадь прямоугольника БСК. Как это ни парадоксально, но именно рост ожидаемой продолжительности жизни умирающих от рака внес решающий вклад в общее увеличение ожидаемой продолжительности жизни условной когорты – в целом за 50 лет она выросла на 11 лет.

Взятое для примера мужское население Франции – не исключение среди развитых стран. Как у мужчин, так и у женщин изменения в распределении всего совокупного времени, проживаемого условным поколением, по совокупному времени, проживаемому умирающими от крупных классов причин, в большинстве этих стран в главном шли в одном и том же направлении – и не в том, в каком они шли в России (рис. 5 и 6). При всех различиях между показанными на этих рисунках тремя европейскими странами, США и Японией в главном прослеживается сходство: сокращается доля совокупного времени, проживаемого умирающими от сердечно-сосудистых заболеваний, но увеличивается доля времени, проживаемого умирающими от рака и от «других болезней» либо, как в случае Японии, от болезней органов дыхания, а в случае США – и от «других болезней», и от болезней органов дыхания. В России же, как видим, – изменения противоположные, и, кроме того, у мужчин бросается в глаза отсутствующее в других странах заметное увеличение доли совокупного времени, прожитого умирающими от внешних причин.

Рис. 4. Распределение совокупного времени, проживаемого условным поколением, по времени, проживаемому умирающими от крупных классов причин. Франция, мужчины, 1960 и 2010 гг. Пунктирная линия соответствует ожидаемой продолжительности жизни для новорожденного – е(0)

Характерный для большинства развитых стран (но не для России) тренд, приведший к новой композиции времени жизни людей, умирающих от разных причин смерти, – следствие значительного увеличения среднего возраста смерти от всех крупных классов причин (табл. 1). При этом в случае сердечно-сосудистых заболеваний выигрыш в среднем возрасте смерти, как правило, отнюдь не был самым большим.

Рис. 5. Распределение совокупного времени, проживаемого условным поколением, по времени, проживаемому умирающими от крупных классов причин в 1960 и 2010 гг. в некоторых странах, мужчины

Рис. 6. Распределение совокупного времени, проживаемого условным поколением, по времени, проживаемому умирающими от крупных классов причин в 1960 и 2010 гг. в некоторых странах, женщины

Таблица 1. Прирост среднего возраста смерти в некоторых странах за 50 лет (1960–2010), годов

Если не говорить о России, о которой речь пойдет ниже, то столь значительное увеличение среднего возраста смерти от каждой крупной группы причин, а вследствие этого и от всех причин, взятых вместе, собственно, и означает осуществление предсказанной М. Террисом «второй эпидемиологической революции», пусть и не столь масштабной, как первая.

Но эта «вторая» революция едва ли сводится к «кардиоваскулярной революции», которая сегодня у всех на слуху. Поистине революционные изменения затронули всю «большую четверку», да и большинство других причин смерти, сердечно-сосудистые заболевания не демонстрируют каких-то особых, из ряда вон выходящих успехов.

4. Изменения в смертности за полвека в России и во Франции

Теперь обратимся к России, в которой, как уже отмечалось, вторая эпидемиологическая революция пока не состоялась. В чем конкретно проявляется российская стагнация и где мы несем наибольшие потери?

Сначала рассмотрим особенности изменений смертности в России за последние полстолетия.

Мы видели, какие огромные изменения в распределении времени жизни мужского поколения по времени, проживаемому умирающими от крупных классов причин смерти, произошли за 50 лет между 1960 и 2010 гг. во Франции. Какие-то изменения происходили и в России. Однако если во Франции эти изменения дают все основания говорить о второй эпидемиологической революции, то в России скорее, напротив, свидетельствуют о ее отсутствии.

Для начала сравним ситуацию в двух странах с помощью графиков на рис. 4 на с. 238 (Франция) и 7 (Россия).

Различия сразу бросаются в глаза. В России – практически никакого роста высоты основных столбиков при их значительном росте во Франции; расширение основания прямоугольника, соответствующего болезням системы крово обращения при сужении основания прямоугольника новообразований (во Франции – наоборот); значительное расширение низкого столбика внешних причин при том, что во Франции он стал несколько у же, но намного выше; сужение и снижение столбика «других причин» – полная противоположность тому, что наблюдалось во Франции. В итоге сумма закрашенных площадей (т. е. совокупное время, прожитое условным поколением) на российском графике не изменилась, что говорит о полной стагнации, на французском же графике значительно увеличилась, свидетельствуя о приросте средней продолжительности жизни для поколения на 11 лет.