Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия

В хронической стадии развиваются рубцово-спаечные процессы, моторная функция труб снижена, часто нарушается их проходимость, что ведет к бесплодию. Инфицирование яичников происходит при излитии отделяемого из маточных труб. Сначала воспалительный процесс развивается в покровном эпителии близлежащей брюшины, а непосредственно после овуляции проникает в фолликул или желтое тело. Происходит образование ложных абсцессов, а при разрушении стенки фолликула, особенно в случае присоединения анаэробной и других видов инфекции, – истинного абсцесса и тубоовариального абсцесса.

Симптоматическая картина гонорейного сальпингоофорита во многом схожа с воспалением придатков матки, вызванным гноеродными и другими маточными микроорганизмами.

Хронический гонококковый сальпингоофорит часто протекает в виде малосимптомных форм и с частыми рецидивами.

Гонорейный пельвиоперитонитразвивается в результате попадания гонорейной инфекции в брюшную полость с излившимся из маточной трубы гноем. Однако возможен перенос инфекции и лимфогенным путем (редко). В отличие от пельвиоперитонита септического происхождения гонорейное воспаление брюшины малого таза характеризуется интенсивным образованием спаек и сращений с внутренними половыми органами, кишечником и сальником, что способствует быстрому ограничению процесса, в связи с чем распространение инфекции за пределы малого таза происходит относительно редко.

Картина заболевания гонорейным пельвиоперитонитом характеризуется появлением резких болей по всему животу, тошноты, рвоты, задержки стула и газов. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс учащен до 100–120 ударов в минуту, температура тела – 40 °C и выше. Мышцы брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина – Блюмберга положительный. В отличие от подобных процессов другого происхождения при гонорейном пельвиоперитоните боль значительно сильнее. Характерно несоответствие между большой СОЭ (60–70 мм/ч) и относительно небольшим лейкоцитозом. В то же время общее состояние больных остается удовлетворительным. Гинекологическое исследование выполнить почти не удается из-за резкой болезненности сводов влагалища. Такое состояние обычно продолжается 5–7 дней, затем наступает заметное улучшение, процесс переходит в подострую стадию. Но у некоторых больных, несмотря на проводимую терапию, симптомы нарастают, развивается картина диффузного перитонита.

Диагностика

Диагностика основана на данных анамнеза, объективного исследования и применения лабораторных методов. Ряд клинических проявлений с определенной долей достоверности указывает на заболевание гонореей:

1) уретрит в сочетании с двусторонним бартолинитом или каналикулитом;

2) эндоцервицит у женщин с первичным бесплодием, не имевших никаких диагностических и других вмешательств, создающих травмы шейки, «выходные ворота» для неспецифической инфекции;

3) двусторонний сальпингоофорит у женщин, не имевших абортов, родов, внутриматочных манипуляций, особенно в сочетании с эндоцервицитом и уретритом.

Однако только обнаружение гонококка с помощью лабораторных методов исследования дает основание для подтверждения диагноза гонореи. Используют бактериоскопический (основной), культуральный и серологический методы исследования.

В связи с затруднением выявления гонококка бактериоскопическим методом при хронической гонорее применяют различные методы провокации.

Химический метод: смазывание уретры на глубину 1–2 см 1–2 %-ным раствором нитрата серебра, слизистой оболочки цервикального канала – 2–5 %-ным раствором нитрата серебра на глубину 1–1,5 см.

Биологический метод: внутримышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку цервикального канала и уретры – 100 млн микробных тел.

Термический метод: ежедневно в течение 3 дней проводят диатермию или индуктотермию. Физиологический метод: мазки берут во время менструации (на 2—3-й день).

Комбинированная провокация: в течение одного дня проводят химическую, биологическую и термическую провокацию. Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 ч, посевы – через 72 ч. При отрицательных результатах бактериоскопического исследования, но анамнестических и клинических признаках гонореи используют культуральный метод выявления. Серологический метод в диагностике гонореи практического значения не имеет.

Лечение гонореи и отдельных ее форм

Лечение гонореи проводится в соответствии с принципами, изложенными в методических рекомендациях Минздравмедпрома России (1993), подготовленных сотрудниками ЦНИИКВИ МЗ РФ и ведущими специалистами страны.

При острой и подострой формах гонореи нижнего отдела мочеполовой системы лечение начинают с антибиотикотерапии. Местное лечение проводится только при наличии противопоказаний к применению антибиотиков.

По истечении 7—10 дней после завершения антибиотикотерапии приступают к установлению критериев излеченности. При неэффективности проведенного лечения, ранних и поздних рецидивах заболевания применяют другой антибиотик. При вялом течении рецидива, особенно повторного, антибиотикотерапию проводят после местного лечения и иммунотерапии.

Учитывая, что больных с острой гонореей должны лечить венерологи, мы считаем целесообразным более подробно остановиться на лечении хронической гонореи, по-прежнему доминирующей среди воспалительных заболеваний женских половых органов. Это же лечение назначается и тем женщинам, у которых не выявлены этиологические факторы воспалительного процесса. Больным проводятся иммунотерапия, местное лечение и лишь после этого антибиотикотерапия.

Бензилпенициллин. Это чаще всего используемый антибиотик, дозы которого обусловливаются общим состоянием больной и клиническим течением болезни.

При острой и подострой формах гонореи нижнего отдела мочеполовой системы на курс лечения рекомендуется 3 400 000 ЕД бензилпенициллина. При восходящей и хронической гонорее доза антибиотика увеличивается до 4 200 000—6 800 000 ЕД. Для создания высокой концентрации антибиотика в очаге поражения лечение полезно начинать с ударной дозы: при первой инъекции вводится 600 000 ЕД, при последующих – 400 000 ЕД с интервалами в 4 ч.

Для уменьшения числа инъекций на ночь вводят бензилпенициллин с аутокровью (600 000 ЕД антибиотика и 5 мл крови) внутримышечно. Через 8—10 ч антибиотик вводится в обычной дозе. При неэффективности лечения антибиотик заменяется.

...

При непереносимости, противопоказаниях к применению антибиотика назначаются сульфаниламиды.

Хороший эффект при хронической гонорее достигается регионарным введением бензилпенициллина: в начале лечения парацервикально или в мышцу шейки матки вводят 200 000 ЕД препарата, одновременно продолжая внутримышечные инъекции в разовых и курсовых дозах.

Бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5. Женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы эти препараты вводят в виде 6 инъекций по 600 000 ЕД с интервалом в 24 ч или по 1 200 000 ЕД через 48 ч в курсовой дозе 3 600 000 ЕД; больным другими формами гонореи назначают 7—10 инъекций по 600 000 ЕД с интервалом в 24 ч, в курсовой дозе 4 200 000—6 000 000 ЕД.