Диабет II типа. Как не перейти на инсулин

Напомним, что все вышеназванные препараты относятся к группе производных сульфонилмочевины. Побочные эффекты при их применении чаще всего нетяжелые. Как правило, они возникают в первые 2 месяца от начала терапии и проявляются расстройствами в работе желудочно-кишечного тракта: тошноты, иногда рвоты, болей в области желудка, ощущением металлического вкуса во рту. Значительно реже встречаются более тяжелые побочные эффекты, которые требуют снижения дозы или полной отмены препаратов. Это кожные аллергические реакции, лейко-и тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, токсическое поражение печени и почек. К побочным проявлениям производных сульфонилмочевины следует относить и увеличение массы тела, однако этот эффект можно минимизировать или предотвратить правильным соблюдением диеты.

Бигуаниды. Препараты этой группы, в отличие от предыдущей, не усиливают производство инсулина внутри организма. Но они делают клетки тканей более восприимчивыми к глюкозе, нормализуя углеводный и липидный (то есть жировой) обмен. Второй важный механизм действия бигуанидов – снижение выработки глюкозы печенью и ее блокировка в кишечнике. То есть они замедляют расщепление углеводов в желудочно-кишечном тракте, делая их усвоение более полным и эффективным. Таким образом, они не столько снижают содержание сахар в крови, сколько предупреждают его лишнее появление.

Бигуаниды применяют в клинической практике около 50 лет. В настоящее время единственным препаратом этой группы, разрешенным к применению, является метформин. Он считается недорогим, безопасным и эффективным лекарством.

Метформин. Этот препарат относительно быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. При суточной дозе в 0,5–1,5 г его усвоение составляет 50–60 % . Максимальное насыщение препаратом обычно достигается при дозе, равной 3 г. В связи с этим назначение более высоких доз метформина считается нецелесообразным, так как не способствует дальнейшему усилению эффекта. Полное выведение препарата обычно происходит в течение 8-20 часов. Начальная суточная доза метформина обычно составляет 500–850 мг. Препарат принимают вместе с пищей. При необходимости через неделю от начала терапии при отсутствии побочных эффектов дозу препарата могут увеличить до 500–850 мг дважды в сутки. Оптимальная суточная доза метформина составляет 1500–2000 мг (500 мг трижды или 850-1000 мг дважды в день). На российском рынке зарегистрировано большое количество препаратов метформина (например, Сиофор), которые выпускаются в таблетках по 500, 850 и 1000 мг, что позволяет более гибко подбирать необходимую дозу. Максимальный эффект при лечении метформином наступает через несколько недель, и его не следует ожидать слишком рано.

Метформин не только положительно воздействует на углеводный обмен, но и нормализует расщепление липидов (жирных кислот), что не менее важно при сахарном диабете 2-го типа. Общий холестерин снижается на 10 %, триглицериды – на 20–30 %. Метформин – практически единственный сахароснижающий препарат, лечение которым может приводить не к увеличению, а даже к уменьшению массы тела пациентов (в среднем на 1,5 кг в год).

Среди побочных действий метформина следует отметить диарею и другие расстройства желудка (металлический вкус во рту, тошнота, отказ от еды), которые в начале терапии наблюдаются почти у 20 % больных, а затем самостоятельно проходят через несколько дней. Риск побочных эффектов можно свести к минимуму медленным повышением дозы и снижением доз при их возникновении, а также правильным приемом препарата: во время еды, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости (например, стаканом воды).

Противопоказаниями к назначению метформина являются поражения легких, нарушение функции печени и почек, сердечная недостаточность, склонность к злоупотреблению алкоголем. Прием метформина должен быть приостановлен за 1–2 дня до проведения любого исследования с контрастным веществом в связи с опасностью развития почечной недостаточности после внутривенного введения контрастного вещества. В последнее время применение метформина не запрещено у пожилых пациентов. Если раньше метформин не был показан пациентам старше 65 лет, то сейчас такие ограничения по возрасту практически отменены, если у пациента нет выраженных сердечно-сосудистых нарушений (сердечная недостаточность, свежий инфаркт миокарда), заболеваний печени и почек.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз. Препараты с этим сложным названием, по сути, являются заменителями углеводов. Они борются с углеводами, которые поступают к нам в организм из пищи, за место в пищеварительной цепочке и замедляют их расщепление и всасывание в кровь. То есть, так же как и лекарства из предыдущей группы, они не столько снижают уровень сахара в крови, сколько предупреждают его высокие значения. Это позволяет назначать их (в частности, акарбозу) в тех случаях, когда натощак содержание сахара не превышает норму, а вот после еды его уровень резко поднимается.

Но сами по себе эти препараты в одиночку оказываются не очень эффективными. Как правило, их назначают в сочетании с классическими сахароснижающими лекарствами из первой группы. Монотерапию акарбозой проводят только в случае впервые выявленным сахарным диабетом по второму типу.

Побочные эффекты акарбозы не опасны, но могут быть очень неприятны для больных. В толстую кишку поступает значительно большее, чем обычно, количество углеводов, которые перерабатываются бактериальной флорой со значительным газообразованием. У людей возникают метеоризм и диарея. Человек должен быть информирован о том, что возникновению побочных эффектов способствует в основном отклонение от рекомендованной диеты: употребление большого количества углеводов, как медленноусвояемых, так и быстроусвояемых. Поэтому у ряда диабетиков побочные эффекты акарбозы являются дополнительными факторами, способствующими соблюдению диеты.

Начальная доза акарбозы составляет 50 мг трижды в день перед едой или непосредственно в самом начале приема пищи. В случае хорошей переносимости препарата и отсутствия побочных эффектов дозу препарата можно увеличивать до 300–600 мг в сутки.

Противопоказанием для назначения акарбозы являются такие заболевания желудочно-кишечного тракта, как грыжи различной локализации, язвенный колит, а также хронические заболевания кишечника, протекающие с выраженными нарушениями пищеварения и всасывания, острый и хронический гепатит, панкреатит.

Гипогликемии (пониженные значения глюкозы крови) на фоне терапии акарбозой не развиваются. Однако следует учесть, что, если гипогликемия развилась по другим причинам (передозировка препаратов первой группы), акарбоза замедляет всасывание съедаемых для ее коррекции углеводов. Человек должен знать, что в этой ситуации он должен принимать препараты или продукты, содержащие чистую глюкозу: виноградный сок, таблетированную глюкозу. Обычный сахар оказывается неэффективным.

Меглитиниды. Эта группа препаратов стимулирует выработку инсулина клетками поджелудочной железы, но принципиально отличается от лекарств, представленных в первой группе. Есть особенности как в их назначении, так и в побочных эффектах.

Репаглинид. Репаглинид – первый препарат из этой группы. Он способствует выработке инсулина, но только в том случае, если в крови уже есть 5 ммоль/л глюкозы. В этом случае он оказывается в несколько раз активнее, чем препараты первой группы. Другой особенностью репаглинида является скорость его действия. Препарат быстро всасывается, начало действия наступает через 5-10 минут, что позволяет больному принимать его непосредственно перед едой. Пик концентрации в плазме достигается через 40 мин – 1 час, этот показатель способствует лучшему регулированию уровня сахара в крови. Препарат так же быстро выводится (период полувыведения 40 мин – 1 час), поэтому уровень инсулина возвращается к исходному через 3 часа после приема препарата, что повторяет нормальную выработку инсулина во время еды и позволяет снизить вероятность гипогликемии в промежутках между едой. Также к положительным свойствам репаглинида можно отнести то, что он не подавляет синтез собственного инсулина поджелудочной железой.

Распад препарата происходит в печени, более 90 % выводится с желчью, что позволяет принимать препарат больным не только с легкой, но даже с умеренной степенью поражения почек. На фоне применения репаглинида не зарегистрировано случаев гипогликемической комы.

Дозировка – от 0,5 до 4 мг перед основными приемами пищи (обычно 2–4 раза в день). Таким образом, препарат позволяет больному более гибко подходить к вопросу соблюдения режима питания. В случае пропуска приема пищи (например, обеда) прием препарата также пропускается. Это очень важно для относительно молодых пациентов с активным образом жизни, так как при лечении препаратами первой группы в этом случае возникал бы риск гипогликемии. Максимальная доза составляет 16 мг в сутки.