Диабет II типа. Как не перейти на инсулин

Наилучшие результаты репаглинид показывает у больных с небольшим стажем сахарного диабета II типа, то есть у больных сохраненной функцией поджелудочной железы. Если на фоне его использования происходит улучшение содержания сахара после еды, а сахар натощак остается повышенным, его можно успешно комбинировать с метформином или пролонгированным инсулином перед сном.

Натеглинид. Натеглинид является еще одним представителем регуляторов сахара после еды. Механизм действия и все основные свойства его схожи с репаглинидом. Можно отметить, что для всех пациентов подходит практически одна и та же доза. Стандартная разовая доза составляет 120 мг перед каждым основным приемом пищи.

Тиазолидиндионы. Эти препараты представляют современный класс лекарств с принципиально новым механизмом действия. Их целью становятся жировые клетки, обилие которых снижает чувствительность клеток остальных тканей к инсулину. То есть препараты данной группы уменьшают циркуляцию в крови свободных жирных кислот и повышают восприимчивость клеток к инсулину.

Препараты тиазолидиндионов (пиоглитазон, росиглитазон) появились в продаже только в последние годы. Как и бигуаниды, препараты данной группы не стимулируют выработку инсулина, а повышают чувствительность инсулинозависимых тканей к нему. Препараты данной группы не вызывают резкого снижения уровня сахара в крови и не дают риска гипогикемии. Учитывая, что они расщепляются в печени и выводятся через желудочно-кишечный тракт, нарушение печеночного обмена является одним из противопоказаний для назначения глитазонов. Глитазоны можно сочетать с препаратами первой группы и метформином. При последнем сочетании необходим особенно тщательный контроль печеночных ферментов. Возможно их сочетание и с инсулином.

Недавно были проведены два длительных исследования с целью оценить эффективность лечения с помощью пиоглитазона и росиглитазона. Полученные данные показали, что пиоглитазон незначительно снижает риск таких событий, как смерть по любой причине, инфаркт миокарда (включая его бессимптомный вариант), инсульт, острый коронарный синдром. Были выявлены побочные эффекты, такие как задержка жидкости, которая, вероятно, связана с сердечной недостаточностью и увеличением массы тела, в результате чего исследование оценивается спорно.

Недавно было сообщено о наличии новых побочных эффектов тиазолидиндионов (как росиглитазона, так и пиоглитазона). Оказалось, что у женщин, получающих росиглитазон, частота переломов предплечья, плеча, бедренной кости выше, чем у тех, кто получал метформин или глибурид. При этом у мужчин, находящихся на таком же лечении, увеличенный риск переломов не был выявлен.

Рекомендуемая начальная доза пиоглитазона составляет 15 мг, принимают его 1 раз в сутки независимо от приема пищи, максимальная дозировка – 45 мг; начальная доза росиглитазона составляет 2–4 мг, суточную дозу принимают в 1–2 приема независимо от приема пищи, максимальная доза – 8 мг. Учитывая механизм действия препаратов, для получения максимального эффекта требуется до 2–3 месяцев.

Аналоги глюкагоноподобного пептида-1. Инкретины – это гормоны, вызывающие активную выработку инсулина после еды. Наиболее важным и хорошо изученным представителем этих гормонов является глюкагоноподобный пептид-1 (GLP1). Поскольку его период полувыведения очень короткий (1–2 минуты), его невозможно использовать в натуральном виде. В связи с этим было разработано несколько аналогов GLP-1. В настоящее время для лечения сахарного диабета II типа, в том числе на российском рынке, используется эксенатид. Этот гормон был получен из слюнных желез ящерицы и имеет 53 %-ное соответствие с человеческим гормоном, что было подтверждено многочисленными исследованиями. В их ходе было обнаружено, что подкожное введение эксенатида вызывало улучшение деятельности поджелудочной железы, выработку инсулина, оно также снижало аппетит и держало уровень сахара в крови в нужных рамках.

Лечение эксенатидом направлено на восстановление естественных физиологических механизмов регуляции уровня глюкозы. Относительно неудобным можно считать подкожный путь введении препарата. Препарат применяется в фиксированных дозах 2 раза в день перед едой, не требует сложного режима подборки дозы и специального обучения людей, что особенно важно для пожилых диабетиков. В настоящее время эксенатид рекомендуется для лечения людей с сахарным диабетом второго типа в тех случаях, когда остальные лекарства уже не помогают, а инсулин по ряду причин не назначается.

На фоне лечения эксенатидом отмечается уменьшение массы тела на 2–3 кг за 6 месяцев, но это снижение, возможно, связано с побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея). Важным преимуществом перед другими препаратами является то, что эксенатид сам по себе не вызывает гипогликемию, она возможна только при сочетании с другими лекарствами, например из первой группы.

Аналог амилина. Амилин – это гормон, вырабатываемый клетками поджелудочной железы одновременно с инсулином. Функция этого гормона – контролирование уровня глюкагона, избыток которого всегда наблюдается после приема пищи, в то время как избыток глюкозы нейтрализуется введением инсулина. В настоящее время в клинической практике зарегистрирован препарат одного из синтетических аналогов амилина – прамлинтида – как дополнительная терапия к инсулину. Введение подкожно перед едой ведет к уменьшению содержания сахара в крови после еды, способствует меньшему колебанию глюкозы в течение дня (по сравнению с пациентами, получающими только инсулин). По данным исследований, уровень сахара снижался на 0,5–0,7 %, также наблюдали уменьшение массы тела (в среднем на 1–1,5 кг за 6 месяцев терапии). Считается, что его использование способствует уменьшению дозы инсулина перед едой. Побочные явления: возможны серьезные снижения сахара в крови в течение 3 часов после инъекции, желудочно-кишечные явления – наиболее часто тошнота, которая уменьшается при постепенном уменьшении дозы.

Комбинированные препараты. Традиционно лечение сахарного диабета II типа начинают с монотерапии метформином или ПСМ и только при выраженном повышении сахара в крови добавляют второй препарат или инсулин. Такая тактика приводит к тому, что достаточно большая часть людей с сахарным диабетом II типа постоянно находится в состоянии неудовлетворительной компенсации.

Гораздо лучше показатели у тех людей, которым сразу назначают препараты двух разных классов (воздействующие на производство инсулина, с одной стороны, и на восприимчивость клеток к инсулину – с другой). Правда, такая схема усложняет саму процедуру лечения, ведь человеку постоянно приходится держать в голове время приема и дозы не одного, а двух лекарств.

В связи с этим встал вопрос о производстве готовых комбинаций. В настоящее время в России используют готовые комбинации ПСМ и метформина, например глибомет. Он представляет собой комбинацию 2,5 мг глибенкламида и 400 мг метформина. Препарат принимается 1–2 раза в сутки непосредственно перед едой, максимальная доза – 5 таблеток.

Также существуют готовые комбинации и других препаратов, но они не зарегистрированы в России.

В данной главе мы рассмотрели только те группы лекарств, которые уже используются во врачебной практике, но вы должны иметь в виду, что существует значительный перечень других лекарственных средств, которые разрабатываются и в скором времени, возможно, поступят в продажу. В частности, это заместительная терапия лептином и лептиноподобными веществами, заместительная терапия адипонектином и его аналогами и так далее.

Часть III. Нетрадиционные методики

Сразу оговоримся, что разделение на традиционные и нетрадиционные методики во многом условно. Гомеопатия, дыхательная гимнастика, рефлексотерапия уже давно перешли из разряда экзотики в разряд научно обоснованных способов лечения. Но тем не менее им отводится роль скорее вспомогательных, чем основных. Проще говоря, все, что будет перечислено в данной части книги, можно использовать лишь при строгом соблюдении рекомендаций врача и ни в коем случае не взамен строгой диеты, физической нагрузки и специальных препаратов.

Глава 1. Самомассаж

Регулярно проводимые самомассаж и лечебная физкультура снижают уровень сахара в крови, улучшают кровообращение, активизируют обменные процессы, укрепляют мышцы. Приведенный ниже комплекс можно выполнять при сахарном диабете легкой и средней тяжести, но обязательно с разрешения лечащего врача, особенно если есть сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Помните, что лечебная физкультура и самомассаж не должны вызывать утомление, слабость, одышку.