Клинико педагогические основы обучения и воспитания детей с нарушением зрения. Офтальмологические и гигиенические аспекты охраны и развития зрения

Таким образом, при организации образовательного процесса слабовидящих детей важно учитывать интегральную оценку функциональных нарушений, выступающих клинической симптоматикой каждого глазного заболевания (табл. 6).

Таблица 6

Глазные заболевания и интегральная оценка функциональных нарушений зрения

(по материалам Э.И. Танюхиной, В.И. Лакомкина, В.П. Шестакова и др.)

Направленность офтальмогигиенических мероприятий в процессе воспитания и обучения слабовидящих детей выражается в поддержке и развитии всех структур зрительной системы; в совершенствовании функционирования зрительного анализатора; в поддержке и развитии зрительной работоспособности; в профилактике осложнений глазных заболеваний; в профилактике ухудшения зрительных функций; профилактике зрительного утомления в процессе зрительного труда.

Обобщение литературных данных позволяет уточнить пути реализации обозначенных направлений офтальмогигиенических мероприятий, актуальных для жизнедеятельности слабовидящих: определение характера и жесткое соблюдение режима зрительных нагрузок в образовательном процессе; выполнение комплекса охранно-гигиенических мероприятий, соблюдение санитарно-гигиенических условий, актуальных для зрительной работы в соответствии с клиническими формами слабовидения; выполнение рекомендаций врача-офтальмолога в соответствии с задачами и этапом медицинской реабилитации; реализация системы средств физического воспитания по укреплению склеры и мышечной системы глаз, улучшению обменных процессов, улучшению кровоснабжения (общего и местного); укрепление соматического и физического здоровья; профилактика обострения общих заболеваний; система тифлопедагогических мероприятий по развитию зрительного восприятия, его коррекции и компенсации; соблюдение режима жизнедеятельности слабовидящего; знание слабовидящим ребенком и взрослыми, с ним взаимодействующими, противопоказанных факторов при определенных заболеваниях и неукоснительное их исключение; поддержание психоэмоционального тонуса; воспитание сознательного отношения ребенка и взрослых к проблемам слабовидения; абилитация, т. е. раннее педагогическое сопровождение психофизического развития ребенка с врожденным грубым нарушением зрения и психолого-педагогическая реабилитация старших детей с приобретенным заболеванием; организация предметно-пространственной среды в образовательном учреждении; профессиональная ориентация слабовидящего учащегося.

Уже отмечалось, что по составу эта группа детей с нарушением зрения очень разнородна. Поэтому педагогу, работающему со слабовидящими детьми, важно осознавать, что для каждого ребенка важен весь комплекс офтальмогигиенических мероприятий, но с тонко дифференцированным содержанием каждого компонента комплекса в соответствии с его индивидуальными потребностями.

3. Дети с функциональными расстройствами зрения в виде аметропии (миопия, гиперметропия, астигматизм), не соответствующей возрасту, косоглазия, амблиопии, дисбинокулярности. По тяжести нарушения зрения дети этой группы не относятся к слабовидящим, так как у части детей зрение корригируется оптическими средствами и имеется благополучный глаз с остротой зрения не менее 0,4. Эту группу составляет достаточно большой процент детей от нормально видящих. Так, по офтальмологическим данным, косоглазием страдает от 1,5 до 3,5% детей. Основными клиническими формами зрительных расстройств являются слабая (до 3,0 D) и средняя (от 3,0 до 6,0 D) степени гиперметропии или миопии, астигматизм, содружественное аккомодационное расходящееся косоглазие (на фоне миопии), содружественное сходящееся аккомодационное косоглазие на фоне гиперметропии, неаккомодационное косоглазие, в основе которого лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной и родовой травмой или заболеванием в постнатальном периоде; нарушение бинокулярного зрения; дисбинокулярная амблиопия разных степеней. Амблиопия наблюдается в 60–80% случаев монолатерального (одностороннего, когда от общей точки фиксации постоянно отклоняется один глаз) и билатерального (двустороннего, когда отклоняются оба глаза) постоянного содружественного косоглазия. При альтернирующем косоглазии (попеременное отклонение то одного, то другого глаза в зависимости от того, какой из них в каждый момент является фиксирующим) амблиопия, как правило, не развивается. В раннем дошкольном возрасте большинство детей этой группы посещают специализированные ДОУ, где проводится лечебно-восстановительная работа и в соответствии с ее этапами коррекционно-педагогическая. Цель лечебно-восстановительных мероприятий для этой группы детей – достижение ортофории (правильное положение глаз), устранение амблиопии (восстановление остроты зрения), восстановление утраченных или формирование прежде отсутствующих бинокулярных связей, т. е. развитие бинокулярного зрения, коррекция аметропии для повышения остроты сниженного зрения каждого глаза и обеспечения оптимальных условий для зрительного восприятия с различных расстояний двумя глазами. Такой оптимальный результат лечения не всегда достигается к моменту поступления ребенка в школу, поэтому в настоящее время в нашей стране открыты классы охраны зрения при образовательных школах. В этих условиях продолжается лечебно-восстановительная и коррекционно-педагогическая работа с данной группой детей. Таким образом, ожидаемый результат лечения детей третьей группы также свидетельствует о том, что они не могут быть отнесены к группе слабовидящих, хотя степень выраженности нарушения на момент обнаружения заболевания может быть значительной, например, большой угол косоглазия (величина отклонения глаза) или низкая острота зрения амблиопичного глаза (тяжелая степень амблиопии). Данные офтальмологической литературы позволяют говорить, что причины появления зрительных расстройств данного вида носят комплексный характер: имеют значение наследственность, характер роста и развития ребенка, состояние его здоровья, гигиенические условия зрительной работы: зрительная и, в первую очередь, аккомодационная нагрузка и др.

Характерным для этой группы детей выступает то, что очень часто зрительные расстройства подобного вида являются частью других нарушений в физиологическом и психофизическом развитии ребенка, что, в свою очередь, может подтверждать идею о том, что нарушения рефракторогенеза, появление косоглазия, нарушения бинокулярного зрения являются интегральным результатом роста и развития ребенка (С.А. Рухлова).

Нарушение зрения в виде различных функциональных расстройств у значительной части детей входит в комплекс нарушений психофизического развития. Так, частыми сопутствующими зрительному диагнозу у детей этой группы имеются нарушения в других сферах: речевые, неврологические, ортопедические и др. У части детей функциональные расстройства зрения выступают симптоматикой (в числе других симптомов) ММД (Ярошенко). Изучение анамнезов дошкольников, посещающих группы для детей с нарушением зрения, показывает, что в развитии у подавляющего числа детей (80% и более) выявляется фактор поврежденности центральной нервной системы во внутриутробный период развития и во время родов. Так, в группе детей с нарушением зрения старшего возраста из 16 человек у 11 имелись следующие факторы поврежденности: угроза прерывания беременности в первой половине – 5 случаев; токсикоз – 4 случая; недоношенность – 2 случая; родостимуляция – 4 случая; другие осложнения: токсоплазмоз, анемия, повышенное АД, ОРВИ – 4 случая; осложнение в период новорожденности (цереброспинальная родовая травма) – 5 случаев.

Приведем примеры зрительных и сопутствующих им диагнозов детей с нарушением зрения, входящих в третью группу. Андрей П. (3 года) диагноз: офтальмологический – анизометрия, дальнозоркость ср. ст. OS, vis OD – 0,6. OS – 1,0 (проходит подбор очков). Неврологический – МЦД (мозговая церебральная дисфункция), синдром гиперактивности. Ортопедический – остаточные явления рахита. Группа здоровья II. Катя С. (3 года) диагноз: офтальмологический – миопический астигматизм, амблиопия, vis – не отвечает. Неврологический – ММД, синдром гипервозбудимости. Егор А. (6 лет) диагноз: офтальмологический – непостоянное сходящееся альтернирующее косоглазие с непостоянным углом, vis в/о OD – 0,6, OS —0,5. Неврологический – ММД, резидуальная энцефалопатия, МЦД. Ортопедический – нарушение осанки, плосковальгусные стопы. Логопедический – дизартрия, ОНР III ст. Женя В. (6 лет) диагноз: офтальмологический – смешанный астигматизм ОU, амблиопия OD сл. ст., vis в/о OD – 0,8–0,9, OS – 1,0. Неврологический – ММД, синдром гипервозбудимости. Логопедический – ОНР III ст. Денис М. (6 лет) диагноз: офтальмологический – врожденная миопия ср. ст. с астигматизмом OD, расходящиеся косоглазие OD, амблиопия OD очень высокой степени, vis в/о OD – 0,03, OS – pl (простое стекло). Неврологический – посттравматический синдром, цереброастенический синдром. Ортопедический – плоскостопие. Логопедический – ОНР III уровня.

Как отмечал Е.И. Ковалевский, косоглазие нужно рассматривать как результат нарушения условнорефлекторной координации движений глаз. Это нарушение легче всего возникает в период формирования бинокулярного зрения, в раннем детстве. В большинстве случаев выявляется неврологическая природа косоглазия, что позволяет говорить о том, что содружественное косоглазие нужно считать не столько местным процессом, сколько патологией, в основе которой может лежать многообразный комплекс факторов. Значительное место в этом комплексе занимают и внешние факторы: глаз может отклоняться при сильном испуге, травме, угол косоглазия и амблиопия наблюдается при инфекционных заболеваниях и др. (Е.И. Ковалевский).

К расстройству зрения у детей приводит и птоз – один из видов аномалии развития века. Птоз – опущение века нередко сопровождается ограничением подвижности глазного яблока кверху. Он может быть полным и частичным, одно- и двусторонним. В зависимости от степени опускания изменяются размеры глазной щели. При выраженном птозе прикрывается значительная часть роговицы, и дети для удобства видения вынуждены поднимать голову кверху и наморщивать лоб (поза звездочета), острота зрения снижена, границы поля зрения несколько снижены из-за неблагоприятных условий для функционирования сетчатки, появляется амблиопия (без видимых изменений в макулярной области).

Направленность офтальмогигиенических мероприятий в процессе воспитания и обучения детей третьей группы выражается:

• в создании оптимальных условий, обеспечивающих восстановление нормального функционирования зрительного анализатора;

• в устранении причин, приведших к зрительным расстройствам;

• в профилактике рецидивов косоглазия и амблиопии;

• в укреплении физического и психоэмоционального здоровья ребенка;

• в развитии зрительного восприятия как познавательно-ориентировочного процесса в соответствии с возрастными возможностями.

Такую направленность оздоровительно-образовательного процесса возможно реализовать через: организацию и осуществление в образовательном учреждении всего комплекса лечебно-восстановительных мероприятий; психолого-педагогическое сопровождение восстановления зрительных функций с целью совершенствования условно-рефлекторной основы их стабилизации и дальнейшего развития; организацию режима жизнедеятельности ребенка; психолого-педагогическое сопровождение благополучного психоэмоционального состояния ребенка, имеющего проблемы в неврологическом статусе; комплекс тифлопедагогических и общеразвивающих мероприятий, обеспечивающих успешное развитие психической познавательно-ориентировочной деятельности на основе активного и качественного использования зрительного восприятия; комплекса оздоровительных и физкультурных мероприятий, обеспечивающих укрепление соматического и физического здоровья; организацию предметно-пространственной среды в соответствии с лечебно-восстановительными задачами; формирование у детей и их родителей сознательного отношения к выполнению лечебных назначений, воспитание у ребенка желания вылечиться; организацию зрительного труда детей в соответствии со степенью и характером зрительных расстройств.

В процессе определения охранно-профилактических мероприятий для детей с нарушенным и нормальным зрением и осуществления их в образовательном процессе педагогам необходимо знать детей, входящих в группу риска по ухудшению зрения. К факторам риска относятся:

• наследственный фактор. Э.С. Аветисов выделяет три группы наследственных болезней, исходя из степени относительного участия генотипа и среды: болезни, в этиологии которых генетические факторы имеют решающие значение; болезни с наследственным предрасположением, для проявления которых необходимы дополнительные факторы среды; болезни, обусловленные главным образом факторами среды. Наследственный характер могут иметь близорукость, глаукома, атрофия зрительного нерва, патологический нистагм, катаракта, пигментная абиотрофия сетчатки (возникает в 5–6 лет), пигментная дегенерация сетчатки без пигмента, центральная дегенерация сетчатки Штаргардта (возникает с 4–8 лет); альбинизм глазной; дистрофия роговицы;