Контрольный список. Как все сделать правильно

Такие неудачи несут в себе эмоциональную окраску, которая, кажется, затуманивает наше отношение к ним. Неудачи по незнанию мы можем простить. Если знаний о том, как лучше поступить в данной ситуации, не существует, мы рады, что люди просто прикладывают максимум усилий. Но если знания есть, но применяются они неправильно, трудно не прийти в ярость. Что значит половина пациентов с сердечным приступом не получает своевременного лечения? Что значит, что две трети дел о смертной казни отменяются из-за ошибок? Не зря философы дали этим неудачам такое немилосердное название – неумелость. Те, кому достается, используют другие слова, например халатность или даже бессердечие.

Однако для тех, кто выполняет эту работу, – для тех, кто заботится о пациентах, занимается юридической практикой, реагирует в случае необходимости, – это суждение как будто не учитывает, насколько сложна эта работа. Каждый день нужно все больше и больше успевать, исправлять и учиться. И поражение в условиях сложности происходит гораздо чаще, несмотря на огромные усилия, а не из-за их отсутствия. Именно поэтому традиционным решением в большинстве профессий было не наказывать за неудачи, а поощрять увеличение опыта и обучение.

Нельзя отрицать важность опыта. Хирургу недостаточно знать из учебника, как лечить жертв травм, – он должен понимать науку о проникающих ранениях, повреждениях, которые они вызывают, различные подходы к диагностике и лечению, важность быстрых действий. Необходимо также понимать клиническую реальность с ее нюансами времени и последовательности действий. Чтобы достичь мастерства, нужна практика, нужно накопить опыт, прежде чем добиться настоящего успеха. И если то, чего нам не хватает, когда мы терпим неудачу, – это индивидуальное мастерство, значит, нужно просто больше тренироваться и практиковаться.

Но что поражает в случаях Джона, так это то, что он – один из самых подготовленных хирургов, которых я знаю, более десяти лет работающий на передовой. И это общая закономерность. Способности отдельных людей, как оказалось, не являются нашей главной проблемой, будь то в медицине или в других областях. Это далеко не так. Обучение в большинстве областей стало более длительным и интенсивным, чем когда-либо. Люди тратят годы шестидесяти-, семидесяти-, восьмидесятичасовой рабочей недели на создание базы знаний и опыта, прежде чем начать самостоятельную практику – будь то врачи, профессора, юристы или инженеры. Они стремятся к самосовершенствованию. Непонятно, как мы можем производить значительно больше знаний, чем уже имеем. Однако наши неудачи по-прежнему часты. Они продолжаются, несмотря на выдающиеся индивидуальные способности.

Итак, вот наша ситуация в начале XXI века: Мы накопили огромное количество ноу-хау. Мы передали его в руки некоторых из самых высокообразованных, высококвалифицированных и трудолюбивых людей в нашем обществе. И с его помощью они действительно достигли выдающихся успехов. Тем не менее, это ноу-хау часто оказывается неуправляемым. Неудачи, которых можно было бы избежать, встречаются часто и постоянно, не говоря уже о том, что они деморализуют и расстраивают, во многих областях – от медицины до финансов, от бизнеса до государственного управления. И причина этого становится все более очевидной: объем и сложность того, что мы знаем, превысили нашу индивидуальную способность правильно, безопасно и надежно реализовывать свои преимущества. Знания одновременно и спасают нас, и обременяют.

Это значит, что нам нужна другая стратегия преодоления неудач, которая опирается на опыт и использует знания, которыми обладают люди, но при этом каким-то образом компенсирует наши неизбежные человеческие недостатки. И такая стратегия есть – хотя она покажется почти нелепой в своей простоте, а может, даже безумной тем из нас, кто потратил годы на тщательное развитие все более совершенных навыков и технологий.

Это контрольный список.

1. ПРОБЛЕМА ПРЕДЕЛЬНОЙ СЛОЖНОСТИ

Некоторое время назад в журнале Annals of Thoracic Surgery я прочитал историю болезни. Это была сухая проза статьи в медицинском журнале, история из кошмарного сна. В маленьком австрийском городке в Альпах мать и отец гуляли в лесу со своей трехлетней дочерью. Родители на мгновение потеряли девочку из виду, и это было все, что нужно. Она упала в ледяной пруд. Родители в бешенстве бросились за ней. Но она пропадала под водой в течение тридцати минут, прежде чем они наконец нашли ее на дне пруда. Они вытащили ее на поверхность и доставили на берег. Следуя инструкциям группы экстренного реагирования, полученным по мобильному телефону, они начали сердечно-легочную реанимацию.

Спасатели прибыли через восемь минут и сделали первые записи о состоянии девочки. Она не реагировала. У нее не было ни давления, ни пульса, ни признаков дыхания. Температура ее тела составляла всего 66 градусов. Ее зрачки были расширены и не реагировали на свет, что свидетельствовало о прекращении работы мозга. Ее больше не было.

Но спасатели все равно продолжали делать искусственное дыхание. Вертолет доставил ее в ближайшую больницу, где ее перевезли прямо в операционную, а один из членов бригады скорой помощи, сидя на каталке, качал ей грудь. Хирургическая бригада так быстро, как только могла, подключила ее к аппарату сердечно-легочного шунтирования. Хирургу пришлось разрезать кожу в правом паху ребенка и вшить одну из силиконовых резиновых трубок аппарата размером со стол в бедренную артерию, чтобы отвести кровь, а затем другую – в бедренную вену, чтобы отправить кровь обратно. Перфузиолог включил насос, и, пока он регулировал количество кислорода, температуру и поток в системе, прозрачные трубки стали бордовыми от ее крови.

Только после этого они остановили компрессию грудной клетки девочки.

С учетом времени транспортировки и подключения аппарата она была безжизненной полтора часа. Однако к двум часам температура ее тела поднялась почти на десять градусов, и сердце начало биться. Это был ее первый орган, который вернулся.

Через шесть часов температура тела девочки достигла 98,6 градуса, что соответствует нормальной температуре тела. Команда попыталась перевести ее с аппарата шунтирования на механическую вентиляцию, но вода и мусор из пруда слишком сильно повредили ее легкие, чтобы кислород, подаваемый через дыхательную трубку, мог достичь ее крови. Поэтому ее перевели на систему искусственного легкого, известную как ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация. Для этого хирургам пришлось вскрыть ее грудную клетку по центру с помощью электропилы и подсоединить провода к портативному аппарату ЭКМО непосредственно к аорте и бьющемуся сердцу.

Теперь за дело взялся аппарат ЭКМО. Хирурги удалили трубки аппарата сердечно-легочного шунтирования. Они восстановили сосуды и закрыли разрез в паху. Хирургическая бригада перевезла девочку в отделение интенсивной терапии с открытой грудной клеткой, накрытой стерильной пластиковой пленкой. Днем и ночью команда отделения интенсивной терапии работала над отсасыванием воды и мусора из ее легких с помощью фиброоптического бронхоскопа. К следующему дню легкие восстановились настолько, что команда смогла перевести ее с ЭКМО на механическую вентиляцию, для чего пришлось вернуть ее в операционную, чтобы отсоединить трубки, заделать отверстия и закрыть грудную клетку.

В течение следующих двух дней все органы девочки восстановились – печень, почки, кишечник, все, кроме мозга. Компьютерная томография показала глобальный отек мозга, что является признаком диффузного повреждения, но никаких мертвых зон не было. Поэтому команда усилила помощь еще на один шаг. В черепе девочки просверлили отверстие, ввели в мозг зонд, чтобы следить за давлением, и поддерживали его под жестким контролем, постоянно корректируя количество жидкости и лекарств. Больше недели она пролежала в коме. Затем, постепенно, она вернулась к жизни.