Контрольный список. Как все сделать правильно

Сначала ее зрачки начали реагировать на свет. Затем она начала дышать самостоятельно. А однажды она просто проснулась. Через две недели после несчастного случая она вернулась домой. Ее правая нога и левая рука были частично парализованы. Ее речь была густой и невнятной. Но она прошла обширную амбулаторную терапию. К пяти годам она полностью восстановила свои способности. Физические и неврологические обследования были в норме. Она снова была похожа на любую маленькую девочку.

Поражает не только то, что человека удалось вернуть к жизни через два часа в состоянии, которое раньше считалось смертью. Но и то, что группа людей в случайной больнице смогла провернуть нечто настолько сложное. Спасение утопающего – совсем не то, что показывают в телевизионных шоу, где несколько сжатий грудной клетки и реанимация "рот в рот" всегда возвращают к жизни человека с залитыми водой легкими и затихшим сердцем, кашляющего и хрипящего. Чтобы спасти этого ребенка, десятки людей должны были правильно выполнить тысячи шагов: ввести в нее трубки сердечного насоса, не пропуская пузырьки воздуха; обеспечить стерильность ее линий, открытой грудной клетки, обнаженной жидкости в мозге; поддерживать темпераментную батарею аппаратов в рабочем состоянии. Степень сложности любого из этих этапов значительна. К этому следует добавить трудности оркестровки в правильной последовательности, без пропусков, оставляя место для импровизации, но не слишком много.

На каждого спасенного утонувшего или потерявшего пульс ребенка приходятся десятки других, которые не выживают – и не только потому, что их тела слишком слабы. Машины ломаются, команда не может действовать достаточно быстро, кто-то не моет руки, и в организм попадает инфекция. О таких случаях не пишут в Annals of Thoracic Surgery, но они являются нормой, хотя люди могут этого не осознавать.

Я думаю, нас обманули в том, что мы можем ожидать от медицины, – обманули, можно сказать, пенициллином. Открытие Александра Флеминга, сделанное в 1928 году, открывало заманчивое видение здравоохранения и того, как оно будет лечить болезни и травмы в будущем: простая таблетка или инъекция будет способна вылечить не только одно заболевание, но, возможно, и многие. Пенициллин, в конце концов, оказался эффективным средством против удивительного разнообразия ранее не поддававшихся лечению инфекционных заболеваний. Так почему бы не создать такую же панацею от различных видов рака? И почему бы не сделать что-то столь же простое, чтобы расплавить ожоги кожи или обратить вспять сердечно-сосудистые заболевания и инсульты?

Однако медицина оказалась совсем не такой. После столетия невероятных открытий большинство болезней оказались гораздо более специфичными и трудноизлечимыми. Это касается даже инфекций, которые врачи когда-то лечили пенициллином: не все штаммы бактерий были восприимчивы, а к тем, что были, вскоре развивалась устойчивость. Сегодня инфекции требуют строго индивидуального лечения, иногда с применением нескольких методов терапии, основанных на восприимчивости конкретного штамма к антибиотикам, состоянии пациента и том, какие системы органов поражены. Модель медицины в современную эпоху все меньше напоминает пенициллин и все больше – то, что требовалось для девочки, которая чуть не утонула. Медицина стала искусством управления чрезвычайной сложностью и проверкой того, действительно ли такая сложность может быть освоена человеком.

В девятом издании международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения насчитывается более тринадцати тысяч различных заболеваний, синдромов и видов травм – более тринадцати тысяч различных способов, другими словами, способов, которыми организм может дать сбой. И почти для всех из них наука подсказала, чем мы можем помочь. Если мы не можем вылечить болезнь, то обычно можем уменьшить вред и страдания, которые она причиняет. Но для каждого заболевания шаги разные, и они почти никогда не бывают простыми. В распоряжении клиницистов сегодня около шести тысяч лекарств и четыре тысячи медицинских и хирургических процедур, каждая из которых имеет свои требования, риски и соображения. Очень многое нужно сделать правильно.

В бостонском районе Кенмор-сквер есть общественная клиника, связанная с моей больницей. При слове "клиника" это место кажется крошечным, но это не так. Основанная в 1969 году и теперь называющаяся Harvard Vanguard, она была призвана предоставлять людям весь спектр амбулаторных медицинских услуг, которые могут понадобиться им в течение жизни. С тех пор она старается придерживаться этого плана, но сделать это оказалось нелегко. Чтобы поспевать за взрывным ростом медицинских возможностей, клинике пришлось построить более двадцати помещений и принять на работу около шестисот врачей и тысячу других медицинских работников по пятидесяти девяти специальностям, многие из которых не существовали на момент открытия клиники. Пройдя пятьдесят шагов от лифта на пятом этаже до отделения общей хирургии, я прохожу мимо кабинетов общей внутренней медицины, эндокринологии, генетики, хирургии рук, лабораторных исследований, нефрологии, офтальмологии, ортопедии, радиологии и урологии – и это только один коридор.

Чтобы справиться со сложностью, мы разделили задачи между различными специальностями. Но даже разделенная работа может стать непосильной. Например, за один день дежурства по общей хирургии в больнице родовое отделение попросило меня осмотреть двадцатипятилетнюю женщину с нарастающей болью в правой нижней части живота, температурой и тошнотой, что вызвало опасения по поводу аппендицита, но она была беременна, поэтому проведение КТ для исключения этой возможности представляло риск для плода. Гинеколог-онколог вызвал меня в операционную по поводу женщины с образованием в яичнике, которое после удаления оказалось метастазом рака поджелудочной железы; мой коллега попросил меня осмотреть ее поджелудочную железу и решить, нужно ли делать биопсию. Врач из соседней больницы позвонил мне, чтобы перевести пациентку в реанимацию с большой раковой опухолью, которая разрослась и обтурировала почки и кишечник, вызывая кровотечение, которое они с трудом контролировали. Наша служба внутренней медицины позвонила мне, чтобы посмотреть на шестидесятиоднолетнего мужчину с настолько сильной эмфиземой, что ему отказали в операции на бедре из-за недостаточного резерва легких; теперь у него была тяжелая инфекция толстой кишки – острый дивертикулит, – которая обострилась, несмотря на трехдневное лечение антибиотиками, и операция казалась единственным выходом. Другая служба попросила помочь пятидесятидвухлетнему мужчине с диабетом, ишемической болезнью сердца, высоким кровяным давлением, хронической почечной недостаточностью, сильным ожирением, инсультом, а теперь еще и удушающей паховой грыжей. А врач-интернист позвонил по поводу молодой, в остальном здоровой женщины с возможным абсцессом прямой кишки, который нужно было промыть.

Столкнувшись с такими разнообразными и запутанными случаями – за один день у меня было шесть пациентов с шестью совершенно разными основными медицинскими проблемами и двадцатью шестью различными дополнительными диагнозами, – соблазнительно поверить, что ни у кого другого работа не может быть такой сложной, как у меня. Но чрезвычайная сложность – это правило почти для всех. Я спросил сотрудников отдела медицинских карт Harvard Vanguard, могут ли они запросить электронную систему о том, сколько различных проблем с пациентами в среднем посещает врач в год. Полученный ответ меня ошеломил. За год офисной практики – которая, по определению, не включает пациентов, наблюдаемых в больнице, – врачи оценивали в среднем 250 различных первичных заболеваний и состояний. У их пациентов было более девятисот других активных медицинских проблем, которые необходимо было принимать во внимание. Каждый врач выписывал около трехсот лекарств, назначал более ста различных лабораторных анализов и выполнял в среднем сорок различных офисных процедур – от вакцинации до вправления переломов.

Даже если учитывать только офисную работу, статистика все равно не охватывала всех болезней и состояний. Оказалось, что один из самых распространенных диагнозов – "Другое". В суматошный день, когда вы отстаете на два часа, а люди в приемной раздражены, вы можете не найти времени, чтобы записать точные диагностические коды в базу данных. Но даже если у вас есть время, вы часто обнаруживаете, что конкретные заболевания ваших пациентов в компьютерной системе отсутствуют.

Программное обеспечение, используемое в большинстве американских электронных карт, не успевает включать все заболевания, которые были открыты и отличимы друг от друга в последние годы. Однажды я наблюдал пациента с ганглионевробластомой (редкий вид опухоли надпочечника) и другого – с кошмарным генетическим заболеванием под названием синдром Ли-Фраумени, которое вызывает у наследников раковые опухоли в органах по всему телу. Ни одно из этих заболеваний еще не попало в выпадающие меню. Все, что я мог записать, – это многозначительное "Другое". Ученые продолжают сообщать о новых важных генетических находках, подтипах рака и других диагнозах – не говоря уже о методах лечения – почти еженедельно. Сложность растет так быстро, что даже компьютеры не успевают за ней.

Но не только широта и количество знаний сделали медицину сложной. Это еще и исполнение – практические действия, которые требуют от клиницистов знания. Именно в больнице можно увидеть, насколько сложной может быть эта задача. Яркий пример тому – отделение интенсивной терапии, где девочка, едва не утонувшая, провела большую часть своего выздоровления.

Это непрозрачный термин – интенсивная терапия. Специалисты в этой области предпочитают называть то, чем они занимаются, реанимацией, но это все равно не проясняет ситуацию. Ближе к делу стоит немедицинский термин "жизнеобеспечение". Повреждения, которые человеческое тело может пережить в наши дни, столь же удивительны, сколь и ужасны: раздавливание, горение, бомбардировка, разрыв аорты, разрыв толстой кишки, обширный инфаркт, бушующая инфекция. Когда-то эти недуги были неизменно смертельными. Теперь выживание – обычное дело, и в этом немалая заслуга реанимационных отделений, которые научились искусственно контролировать отказывающий организм. Обычно для этого требуется целый набор технологий – механический аппарат искусственной вентиляции легких и, возможно, трахеостомическая трубка, если отказали легкие, аортальный баллонный насос, если отказало сердце, аппарат для диализа, если не работают почки. Если вы без сознания и не можете есть, в желудок или кишечник хирургическим путем могут быть вставлены силиконовые трубки для кормления молочными смесями. Если кишечник слишком поврежден, растворы аминокислот, жирных кислот и глюкозы можно вливать прямо в кровь.

В любой день только в Соединенных Штатах около девяноста тысяч человек попадают в отделение интенсивной терапии. За год, по оценкам, это произойдет с пятью миллионами американцев, и в течение обычной жизни почти каждый из нас познакомится с застекленным отсеком отделения интенсивной терапии изнутри. От систем жизнеобеспечения, которые обеспечивают отделения интенсивной терапии, сегодня зависят самые разные области медицины: уход за недоношенными младенцами, за жертвами травм, инсультов и инфарктов, за пациентами, перенесшими операции на мозге, сердце, легких или крупных кровеносных сосудах. Критическая помощь становится все более значительной частью работы больниц. Пятьдесят лет назад отделений интенсивной терапии практически не существовало. Сейчас, если взять недавний случайный день в моей больнице, 155 из почти 700 наших пациентов находятся в отделении интенсивной терапии. Средний срок пребывания пациента в отделении интенсивной терапии составляет четыре дня, а выживаемость – 86 процентов. Попасть в отделение интенсивной терапии, быть помещенным на механический аппарат искусственной вентиляции легких, вводить и выводить из него трубки и провода – это не приговор к смерти.

Но эти дни будут самыми опасными в вашей жизни.

Пятнадцать лет назад израильские ученые опубликовали исследование, в котором инженеры наблюдали за уходом за пациентами в отделениях интенсивной терапии в течение двадцати четырех часов. Они обнаружили, что средний пациент требует 178 отдельных действий в день, начиная от введения лекарства и заканчивая отсасыванием легких, и каждое из них связано с риском. Примечательно, что медсестры и врачи допускали ошибки всего в 1 проценте этих действий, но это все равно составляло в среднем две ошибки в день с каждым пациентом. Интенсивная терапия преуспевает только тогда, когда вероятность причинения вреда достаточно низка, чтобы преобладали шансы на благо. Это трудно. Есть опасность просто лежать без сознания в постели несколько дней. Мышцы атрофируются. Кости теряют массу. Образуются язвы. Вены начинают свертываться. Вам придется ежедневно растягивать и упражнять вялые конечности пациентов, чтобы избежать контрактур; делать подкожные инъекции препаратов для разжижения крови не менее двух раз в день, переворачивать пациентов в постели каждые несколько часов, купать их и менять постельное белье, не выбивая трубку или трубочку, чистить зубы дважды в день, чтобы избежать пневмонии из-за скопления бактерий во рту. Добавьте сюда аппарат искусственной вентиляции легких, диализ и уход за открытыми ранами, и трудности только нарастают.