Контрольный список. Как все сделать правильно

Ответом медицинской профессии стал переход от специализации к сверхспециализации. Например, я рассказал историю реанимации ДеФилиппо так, как будто я был тем, кто ухаживал за ним час за часом. Однако на самом деле это был интенсивист (так любят называть специалистов по интенсивной терапии). Будучи хирургом общего профиля, мне нравится думать, что я могу справиться с большинством клинических ситуаций. Но с ростом сложности интенсивной терапии ответственность все чаще перекладывается на суперспециалистов. За последнее десятилетие в большинстве крупных городов Америки и Европы открылись учебные программы, посвященные реаниматологии, и половина американских отделений интенсивной терапии теперь опирается на суперспециалистов.

Экспертиза – это мантра современной медицины. В начале двадцатого века для занятия медициной требовался только диплом о среднем образовании и годичная медицинская степень. К концу века все врачи должны были иметь диплом колледжа, четырехлетний медицинский диплом и еще от трех до семи лет обучения в ординатуре по отдельным специальностям – педиатрии, хирургии, неврологии и т. д. Однако в последние годы даже такой уровень подготовки оказывается недостаточным для новой сложной медицины. После ординатуры большинство молодых врачей сегодня проходят стажировку, добавляя от одного до трех лет обучения, скажем, лапароскопической хирургии, или детским нарушениям обмена веществ, или радиологии молочной железы, или реанимации. Молодой врач в наше время не так уж и молод: обычно вы начинаете самостоятельную практику только после тридцати лет.

Мы живем в эпоху суперспециалистов – клиницистов, которые тратят время на то, чтобы практиковаться, практиковаться, практиковаться в одном узком деле, пока не смогут делать его лучше всех остальных. У них есть два преимущества перед обычными специалистами: более глубокое знание деталей, которые имеют значение, и способность справляться со сложностями конкретной работы. Однако существуют степени сложности, и медицина и другие подобные ей области настолько выросли за пределы обычных, что избежать ежедневных ошибок оказывается невозможным даже для самых суперспециализированных специалистов.

Пожалуй, нет такой области, где специализация была бы более глубокой, чем в хирургии. Представьте себе операционную как особенно агрессивное отделение интенсивной терапии. У нас есть анестезиологи, которые занимаются только обезболиванием и стабилизацией состояния пациента, но даже они разделились на подкатегории. Существуют педиатрические анестезиологи, кардиоанестезиологи, акушерские анестезиологи, нейрохирургические анестезиологи и многие другие. Точно так же мы больше не имеем просто "операционных медсестер". Они тоже часто специализируются на конкретных случаях.

Ну и, конечно, хирурги. Хирурги настолько абсурдно ультраспециализированы, что когда мы шутим о хирургах правого уха и хирургах левого уха, нам приходится проверять, чтобы убедиться, что их не существует. Я обучен как хирург общего профиля, но, за исключением самых сельских мест, такого не существует. Вы действительно больше не можете делать все. Я решил сосредоточить свою практику на хирургической онкологии – хирургии рака, но даже это оказалось слишком широким. Поэтому, хотя я сделал все возможное, чтобы сохранить широкий спектр общехирургических навыков, особенно для экстренных случаев, я приобрел особый опыт в удалении раковых опухолей эндокринных желез.

Результатом последних десятилетий все более совершенной специализации стало впечатляющее улучшение хирургических возможностей и успехов. Там, где раньше смертность была двузначным риском даже при небольших операциях, а длительное восстановление и инвалидность были нормой, дневная хирургия стала обычным явлением.

И все же, учитывая, как много операций проводится в настоящее время в Америке – в среднем семь операций за всю жизнь, а ежегодно хирурги проводят более пятидесяти миллионов операций, – вред от них остается значительным. Ежегодно после операций умирает до 150 000 человек, что более чем в три раза превышает количество смертей в результате дорожно-транспортных происшествий. Более того, исследования постоянно показывают, что по крайней мере половины смертей и серьезных осложнений можно избежать. Знания существуют. Но какими бы высококвалифицированными и обученными мы ни стали, шаги все равно пропускаются. Ошибки по-прежнему совершаются.

Медицина, с ее ослепительными успехами, но и частыми неудачами, ставит перед нами серьезную задачу: что делать, когда знаний недостаточно? Что делать, когда даже суперспециалисты терпят неудачу? Мы начали видеть ответ, но он пришел из неожиданного источника – из источника, который вообще не имеет отношения к медицине.

2. КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК

30 октября 1935 года на аэродроме Райт в Дейтоне, штат Огайо, авиационный корпус армии США провел конкурс самолетов, претендующих на создание дальнего бомбардировщика нового поколения. Предполагалось, что это будет не очень сложное соревнование. В ходе ранних оценок сверкающий алюминиевым сплавом Model 299 корпорации Boeing победил проекты Martin и Douglas. Самолет Boeing мог нести в пять раз больше бомб, чем требовала армия; он мог летать быстрее, чем предыдущие бомбардировщики, и почти в два раза дальше. Газетчик из Сиэтла, увидевший самолет во время испытательного полета над своим городом, назвал его "летающей крепостью", и это название прижилось. Летные "соревнования", по словам военного историка Филлипа Мейлингера, считались простой формальностью. Армия планировала заказать не менее шестидесяти пяти таких самолетов.

Небольшая толпа армейского начальства и руководителей предприятий наблюдала, как испытательный самолет Model 299 выруливает на взлетно-посадочную полосу. Он был гладким и впечатляющим, с размахом крыльев 103 фута и четырьмя двигателями, выходящими из крыльев, а не двумя, как обычно. Самолет с ревом опустился на асфальт, плавно взлетел и резко набрал высоту до трехсот футов. Затем он заглох, перевернулся на одно крыло и рухнул с огненным взрывом. Двое из пяти членов экипажа погибли, включая пилота, майора Плойера П. Хилла.

Расследование показало, что ничего механического не произошло. Авария произошла из-за "ошибки пилота", говорится в отчете. Значительно более сложный, чем предыдущие самолеты, новый самолет требовал от пилота внимания к четырем двигателям, каждый из которых имел собственную топливно-масляную смесь, убирающимся шасси, закрылкам крыла, электрическим триммерам, которые нужно было регулировать для сохранения устойчивости на разных скоростях полета, и винтам постоянной скорости, шаг которых нужно было регулировать с помощью гидравлических регуляторов, среди прочих функций. Делая все это, Хилл забыл выпустить новый механизм блокировки рулей высоты и руля направления. Модель Boeing была признана, по выражению одной из газет, "слишком большим самолетом для одного человека". Армейский авиакорпус признал победителем более компактную конструкцию Дугласа. Компания Boeing едва не обанкротилась.

Тем не менее, армия приобрела у Boeing несколько самолетов для испытаний, и некоторые инсайдеры по-прежнему были уверены, что самолет пригоден для полетов. Поэтому группа летчиков-испытателей собралась вместе и стала думать, что делать.

То, что они решили не делать, почти так же интересно, как и то, что они сделали на самом деле. Они не стали требовать от пилотов Model 299 более длительного обучения. Трудно было представить себе человека с большим опытом и знаниями, чем майор Хилл, который был начальником летных испытаний в авиационном корпусе. Вместо этого они придумали гениально простой подход: они создали контрольный список пилота. Само его существование свидетельствовало о том, как далеко продвинулась аэронавтика. В первые годы полетов поднятие самолета в воздух могло быть нервным, но вряд ли было сложным. Использовать контрольный список для взлета пилоту пришло бы в голову не чаще, чем водителю, выезжающему на автомобиле из гаража. Но управление новым самолетом было слишком сложным, чтобы оставить его в памяти одного человека, пусть и опытного.

Летчики-испытатели сделали свой список простым, кратким и точным – достаточно коротким, чтобы уместиться на индексной карточке, с пошаговыми проверками для взлета, полета, посадки и руления. В нем были те действия, которые знают все пилоты. Они проверяют, отпущены ли тормоза, настроены ли приборы, закрыты ли двери и окна, разблокированы ли рычаги управления лифтом – все это глупости. Вы не думаете, что это так уж важно. Но с контрольным списком в руках пилоты налетали на Model 299 в общей сложности 1,8 миллиона миль без единой аварии. В итоге армия заказала почти тринадцать тысяч таких самолетов, которые назвали B-17. А поскольку летать на этом чудовище стало возможным, армия получила решающее преимущество в воздухе во Второй мировой войне, что позволило ей провести разрушительную кампанию бомбардировок на территории нацистской Германии.