Контрольный список. Как все сделать правильно

История одного из моих пациентов наглядно показывает это. Энтони ДеФилиппо был сорокавосьмилетним водителем лимузина из Эверетта, штат Массачусетс, у которого началось кровотечение в муниципальной больнице во время операции по удалению грыжи и камней в желчном пузыре. Хирургу удалось остановить кровотечение, но печень ДеФилиппо была сильно повреждена, и в течение следующих нескольких дней он стал слишком болен для больничных условий. Я принял его для перевода, чтобы стабилизировать его состояние и решить, что делать. Когда он поступил в отделение интенсивной терапии в 1:30 утра в воскресенье, его лохматые черные волосы были прилипли к потному лбу, тело тряслось, а сердце билось со скоростью 114 ударов в минуту. Он был в бреду из-за лихорадки, шока и низкого уровня кислорода.

"Мне нужно выбраться!" – кричал он. "Мне нужно выбраться!" Он вцепился когтями в халат, кислородную маску, повязку, закрывающую рану на животе.

"Тони, все в порядке", – сказала ему медсестра. "Мы поможем вам.

Вы в больнице".

Он отпихнул ее с дороги – он был крупным мужчиной – и попытался свесить ноги с кровати. Мы усилили подачу кислорода, надели на его запястья матерчатые фиксаторы и попытались образумить его. В конце концов он устал и позволил нам взять кровь и дать ему антибиотики.

Результаты лабораторных исследований показали отказ печени и резкое повышение уровня лейкоцитов, что свидетельствовало об инфекции. Вскоре по его пустой моче стало ясно, что почки тоже отказали. В течение следующих нескольких часов его кровяное давление упало, дыхание ухудшилось, и он перешел от возбуждения к почти бессознательному состоянию. Все его системы органов, включая мозг, отключались.

Я позвонил его сестре, ближайшей родственнице, и рассказал ей о ситуации. "Сделайте все, что в ваших силах", – сказала она.

Так мы и сделали. Мы ввели ему шприц с анестетиком, и один из ординаторов вставил ему в горло дыхательную трубку. Другой ординатор "выстроил его в ряд". Она ввела тонкую иглу и катетер длиной два дюйма через его вывернутое правое запястье в лучевую артерию, а затем пришила линию к коже шелковым швом. Затем она установила центральную линию – двенадцатидюймовый катетер, введенный в яремную вену на шее слева. После того как она пришила его на место, а рентгеновский снимок показал, что его кончик плавает именно там, где и должен – в полой вене у входа в сердце, – она провела третью, чуть более толстую линию, для диализа, через правую верхнюю часть груди в подключичную вену, глубоко под ключицей.

Мы подсоединили дыхательную трубку к шлангу от аппарата искусственной вентиляции легких и настроили его на четырнадцать принудительных вдохов стопроцентного кислорода каждую минуту. Мы регулировали давление и поток газа в аппарате искусственной вентиляции легких, как инженеры на пульте управления, пока не добились нужного уровня кислорода и углекислого газа в крови. Артериальная линия позволяла непрерывно измерять артериальное давление, и мы корректировали его лекарства, чтобы добиться нужного нам давления. Мы регулировали внутривенное введение жидкостей в соответствии с показателями венозного давления в яремной магистрали. Мы подключили его подключичную

Вставляли трубку в аппарат для диализа, и каждые несколько минут весь объем его крови проходил через эту искусственную почку и возвращался обратно в организм; небольшая корректировка тут и там, и мы могли изменять уровень калия, бикарбоната и соли. Нам нравилось представлять, что он – простая машина в наших руках.

Но его, конечно, не было. Мы как будто обзавелись рулем, несколькими приборами и органами управления, но на бешено мчащемся с горы 18-колесном автомобиле. Для поддержания нормального кровяного давления этого пациента требовались галлоны жидкости для внутривенного вливания и аптечная полка с лекарствами. Он находился на почти максимальной вентиляции легких. Его температура поднималась до 104 градусов. Менее 5 процентов пациентов с такой степенью органной недостаточности, как у ДеФилиппо, добираются до дома. Один неверный шаг может перечеркнуть эти ничтожные шансы.

Однако в течение десяти дней мы добились прогресса. Главной проблемой ДеФилиппо было повреждение печени в результате предыдущей операции: главный проток печени был разорван, и из него вытекала желчь, которая является едким веществом – она переваривает жиры, содержащиеся в пище, и, по сути, съедает его изнутри. Он был слишком болен, чтобы пережить операцию по устранению утечки. Поэтому, стабилизировав его состояние, мы попробовали применить временное решение – радиологи установили пластиковый дренаж, используя компьютерную томографию, через брюшную стенку в разорванный проток, чтобы вывести вытекающую желчь. Они обнаружили так много желчи, что пришлось установить три дренажа – один внутри протока и два вокруг него. Но по мере оттока желчи его лихорадка спала. Его потребность в кислороде и жидкости уменьшилась, а кровяное давление пришло в норму. Он начал идти на поправку. Но на одиннадцатый день, когда мы уже готовились отключить его от аппарата искусственной вентиляции легких, у него снова поднялась высокая температура, давление упало, а уровень кислорода в крови снова резко снизился. Его кожа стала липкой. Его бил озноб.

Мы не могли понять, что произошло. Казалось, что у него развилась инфекция, но рентген и компьютерная томография не выявили ее источника. Даже после того, как мы назначили ему четыре антибиотика, у него продолжала подниматься температура. Во время одного из таких приступов у него началась фибрилляция сердца. Был объявлен "синий код". Дюжина медсестер и врачей бросились к его постели, приложили к его груди электрические щипцы и ударили током. Сердце отозвалось и вернулось в ритм. Прошло еще два дня, прежде чем мы поняли, что пошло не так. Мы рассмотрели возможность того, что одна из его линий инфицировалась, поэтому установили новые линии, а старые отправили в лабораторию для культивирования. Через сорок восемь часов пришли результаты. Все линии были заражены. Вероятно, инфекция зародилась в одной линии, которая, возможно, была загрязнена во время установки, и через кровоток ДеФилиппо распространилась на остальные. Затем все они стали передавать ему бактерии, вызывая лихорадку и резкое ухудшение состояния.

Такова реальность интенсивной терапии: в любой момент мы можем как навредить, так и вылечить. Инфекции линий настолько распространены, что считаются обычным осложнением. Ежегодно в отделениях интенсивной терапии пациентам устанавливают пять миллионов линий, и национальная статистика показывает, что через десять дней 4 процента этих линий инфицируются. Линейные инфекции происходят у восьмидесяти тысяч человек в год в Соединенных Штатах и приводят к летальному исходу от 5 до 28 процентов случаев, в зависимости от того, насколько болен человек на начальном этапе. Те, кто выживает после линейных инфекций, в среднем проводят в реанимации на неделю дольше. И это лишь один из многих рисков. После десяти дней пребывания с мочевым катетером у 4 процентов американских пациентов отделения интенсивной терапии развивается инфекция мочевого пузыря. После десяти дней пребывания на аппарате искусственной вентиляции легких у 6 процентов развивается бактериальная пневмония, которая в 40-45 процентах случаев приводит к смерти. В целом около половины пациентов отделения интенсивной терапии в конечном итоге сталкиваются с серьезными осложнениями, и после этого шансы на выживание резко падают.

Прошла еще неделя, прежде чем ДеФилиппо оправился от инфекций настолько, что его отключили от аппарата искусственной вентиляции легких, и два месяца, прежде чем он покинул больницу. Слабый и ослабленный, он потерял свой бизнес по продаже лимузинов и дом, и ему пришлось переехать к сестре. Трубка, отводящая желчь, все еще болталась у него в животе; когда он окрепнет, мне предстояла операция по восстановлению главного желчного протока из печени. Но он выжил. Большинство людей в его ситуации не выживают.

Вот, собственно, и вся загадка современной медицины: у вас есть отчаянно больной пациент, и, чтобы иметь шанс спасти его, вы должны получить правильные знания, а затем убедиться, что 178 ежедневных задач, которые за этим следуют, выполнены правильно – несмотря на то, что на мониторе по бог знает какой причине сработала сигнализация, несмотря на то, что пациент на соседней кровати упал, несмотря на то, что медсестра высунула голову из-за шторы, чтобы спросить, не может ли кто-нибудь помочь "вскрыть грудную клетку этой дамы". Сложность на сложности. И даже специализация начинает казаться неадекватной. Так что же делать?